右季肋部痛が告げる危機―HELLP症候群の緊急帝王切開で母と子に待ち受けるもの
第104回医師国家試験 B問題 第52問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，50～52の問いに答えよ。 34歳の1回経産婦。妊娠31週5日に周産期管理目的で紹介され来院した。 現病歴：半年前に無月経を主訴として自宅近くの診療所を受診し，妊娠7週と診断された。診療所で健診を受けていたが，妊娠10週時に胎児頭殿長〈CRL〉から分娩予定日が補正された。補正後の妊娠16週ころから尿糖陽性が時々認められていたが，27週時から尿糖強陽性（定性試験で3＋）が出現したため29週時に75 g経口ブドウ糖負荷試験〈OGTT〉が施行された。負荷前値：110 mg/dL，1時間値：204 mg/dL，2時間値：168 mg/dLであった。 既往歴：特記すべきことはない。耐糖能低下を指摘されたことはない。 月経歴：初経11歳。月経周期28日，整。持続5～6日。月経障害なし。 妊娠・分娩歴：25歳時に正常経腟分娩（妊娠39週，3,790 g）。 家族歴：母が糖尿病。 現症：意識は清明。身長156 cm，体重76 kg（妊娠前体重62.5 kg，BMI＝25.7）。体温36.7℃。脈拍88/分，整。血圧136/86 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿浮腫を認めない。内診で胎児先進部は児頭で子宮口は閉鎖。超音波検査で子宮頸管長は4.2 cmで胎児推定体重は2,200 g（＋1.8 SD），明らかな奇形は認めない。Biophysical profile scoreは10点である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖2＋，ケトン体（－）。血液所見：赤血球305万，Hb 10.2 g/dL，Ht 31％，白血球6,900，血小板11万。血液生化学所見：血糖148 mg/dL，HbA1c 6.8％，総蛋白7.0 g/dL，アルブミン4.2 g/dL，尿素窒素16 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，尿酸7.8 mg/dL，総コレステロール240 mg/dL，トリグリセリド130 mg/dL，総ビリルビン0.8 mg/dL，直接ビリルビン0.5 mg/dL，AST 40 IU/L，ALT 48 IU/L，LD 320 IU/L（基準176～353），ALP 270 IU/L（基準115～359）。
その後の経過：入院後1週間加療を行った時点で治療継続を拒否し，退院した。退院後は受診していなかったが，妊娠35週4日に少量の性器出血と右季肋部痛とを主訴に来院した。再入院時の脈拍104/分，整。血圧160/104 mmHg。尿蛋白100 mg/dL。血液所見：赤血球270万，Hb 9.0 g/dL，Ht 28％，白血球9,200，血小板9.0万。血液生化学所見：AST 480 IU/L，ALT 460 IU/L，LD 700 IU/L（基準176～353）。緊急帝王切開を行うこととした。 注意すべき母児の合併症はどれか。3つ選べ。
- a.子癇発作
- b.播種性血管内凝固〈DIC〉
- c.胎児肺低形成
- d.新生児高カルシウム血症
- e.新生児呼吸窮迫症候群〈RDS〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠後期の右季肋部痛や心窩部痛に、溶血（LD上昇・Hb低下）、肝酵素上昇、血小板減少が加われば、妊娠高血圧腎症を背景としたHELLP症候群を考え、母体を安定させつつ急速遂娩を行います。母体側では子癇（分娩後も起こるため硫酸マグネシウムで予防）、DIC、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫などに注意が必要です。児側では、後期早産に加え、糖尿病母体による胎児高インスリン血症がサーファクタント産生を遅らせるため、同じ週数でもRDSを起こしやすくなります。一方、肺低形成は羊水過少や胸腔内圧迫による形態の異常でRDSとは別物であり、糖尿病母体児に多いのは高カルシウム血症ではなく低カルシウム血症です。母体の病態と児の未熟性・代謝異常を分けて整理する考え方は、周産期の緊急対応を理解するうえでの土台となります。
解答・解説
正解はa, b, eです
これまでの経過
34歳の1回経産婦。妊娠29週の75 g経口ブドウ糖負荷試験の結果から妊娠糖尿病（GDM）と診断され、31週時点で血糖コントロールは不良（HbA1c 6.8％）、胎児はやや大きめ（＋1.8 SD）であった。血圧136/86 mmHg、尿酸高値、血小板11万/μLとやや低値で、妊娠高血圧症候群の発症が懸念されていた。入院1週間で治療継続を拒否して退院し、その後受診が途絶えていた。
再入院時の所見の整理
妊娠35週4日、少量の性器出血と右季肋部痛で来院した。 ・血圧160/104 mmHg、尿蛋白100 mg/dL：妊娠20週以降に出現した高血圧に蛋白尿を伴っており、妊娠高血圧腎症である。収縮期160 mmHg以上・拡張期110 mmHg近くの値は重症域にあたる。 ・血小板9.0万/μL（10万未満）：血小板減少（Low Platelets） ・AST 480 IU/L、ALT 460 IU/L：著明な肝酵素上昇（Elevated Liver enzymes） ・LD 700 IU/L（基準上限の約2倍）、Hbが10.2→9.0 g/dLへ低下：溶血（Hemolysis）を示唆 ・右季肋部（心窩部）痛：肝被膜の伸展や肝内出血による症状で、HELLP症候群に典型的 以上から、妊娠高血圧腎症にHELLP症候群を合併した状態と判断する。性器出血と頻脈（104/分）もあり、常位胎盤早期剝離の合併も念頭に置く必要がある。HELLP症候群は、妊娠を終了させない限り改善しないため、母体の安定化を図りつつ急速遂娩（ここでは緊急帝王切開）を行う。
設問の考え方
母体側では、重症の妊娠高血圧腎症・HELLP症候群に伴う合併症（子癇、DIC、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・肝破裂、肺水腫、急性腎障害など）を考える。児側では、①妊娠35週の後期早産児であること、②母体がGDMで血糖コントロール不良であったこと、の2点から起こりうる新生児合併症を考える。GDM母体から生まれた児には、新生児低血糖、呼吸窮迫症候群、低カルシウム血症、多血症、高ビリルビン血症などが起こりやすい。
選択肢考察
- ○a. 子癇発作
子癇とは、妊娠20週以降に初めて起こったけいれん発作で、てんかんなど他の原因で説明できないものをいう。重症高血圧による脳血管の自己調節能の破綻や血管内皮障害により脳浮腫（可逆性後頭葉白質脳症〈PRES〉に類似した病態）が生じることが主な機序と考えられている。本例は血圧160/104 mmHgの重症の妊娠高血圧腎症にHELLP症候群を合併しており、子癇の高リスク状態である。子癇は分娩前だけでなく分娩中・産褥期にも起こるため、帝王切開の周術期も含めて注意が必要で、発作予防として硫酸マグネシウムの投与と降圧療法が行われる。
- ○b. 播種性血管内凝固〈DIC〉
HELLP症候群では血管内皮障害を背景に凝固系が活性化し、血小板の消費や微小血管障害性溶血が起こっており、進行するとDICに至る。さらに、本例の性器出血と頻脈は常位胎盤早期剝離の合併を疑わせ、早期剝離では胎盤後血腫から組織因子が大量に流入するため、急速に消費性凝固障害（DIC）が進行しうる。血小板はすでに9.0万/μLに低下しており、帝王切開時の大量出血にもつながるため、フィブリノゲン、FDP・Dダイマー、アンチトロンビン活性などを確認し、血液製剤の準備を整えて手術に臨む必要がある。
- ×c. 胎児肺低形成
胎児肺低形成は、肺の発生過程（特に妊娠中期の管状期）で肺の成長が妨げられ、肺の容積や肺胞数そのものが不足する病態である。主な原因は、長期間の羊水過少（腎無形成によるPotterシークエンス、妊娠中期からの前期破水など）や、胸腔内の占拠性病変による肺の圧迫（先天性横隔膜ヘルニア、大量胸水など）である。本例にはこうした原因がなく、GDMではむしろ羊水過多になりやすい。また、肺の形態的な発育は妊娠35週では概ね完成しており、分娩の時点で新たに起こる合併症でもない。したがって注意すべき合併症には当たらない。
- ×d. 新生児高カルシウム血症
糖尿病母体児で起こりやすいのは高カルシウム血症ではなく、新生児低カルシウム血症である。出生により胎盤からのカルシウム供給が途絶えた後、副甲状腺ホルモン（PTH）の分泌が十分に立ち上がらない（母体の低マグネシウム状態などによる機能的な副甲状腺機能低下）ことが主な機序と考えられている。早産であることや新生児仮死も低カルシウム血症の危険因子となる。
- ○e. 新生児呼吸窮迫症候群〈RDS〉
RDSは肺サーファクタント（肺胞表面の表面張力を下げ、呼気時に肺胞が虚脱しないようにする物質）の不足により、出生後に肺胞が広がりにくくなる病態である。サーファクタントはII型肺胞上皮細胞で産生され、その産生が十分になるのはおおむね妊娠34週以降である。本例は妊娠35週の後期早産児であることに加え、母体高血糖による胎児高インスリン血症が、コルチゾールによるII型肺胞上皮細胞の成熟とサーファクタント産生を抑制するため、同じ週数の児よりRDSを起こしやすい。さらに陣痛を経ない帝王切開による出生も、肺水の吸収が遅れて新生児一過性多呼吸や呼吸障害をきたしやすい要因となる。肺の「形」はできていても「機能」が未熟でありうる点で、選択肢cとは区別される。
HELLP症候群
溶血（Hemolysis）、肝酵素上昇（Elevated Liver enzymes）、血小板減少（Low Platelets）を3徴とし、多くは妊娠高血圧症候群を背景に、妊娠後期から産褥早期に発症する。血管内皮障害による微小血管障害性溶血、肝類洞内のフィブリン沈着による肝細胞障害、血小板の消費が病態の中心である。 ・症状：心窩部痛・右季肋部痛、悪心・嘔吐、全身倦怠感。血圧上昇が軽度な例もあるので、妊娠後期の上腹部痛では必ず本症を疑って血液検査を行う。 ・診断の目安（Sibaiの基準）：LD 600 IU/L以上（溶血の指標。末梢血の破砕赤血球、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下も参考）、AST 70 IU/L以上、血小板10万/μL以下。 ・母体合併症：子癇、DIC、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・肝破裂、急性腎障害、肺水腫、脳出血。 ・治療：母体の全身状態を安定させたうえで妊娠を終了させる（急速遂娩）。硫酸マグネシウムによる子癇予防、降圧療法、必要に応じて血小板輸血などを行う。 ・鑑別：妊娠性急性脂肪肝（低血糖、凝固障害、腎障害が目立つ）、血栓性血小板減少性紫斑病、溶血性尿毒症症候群。
妊娠高血圧症候群の分類（現行）
妊娠20週以降に高血圧（140/90 mmHg以上）を認める場合に、蛋白尿や臓器障害（肝機能障害、腎機能障害、神経障害、血小板減少などの血液凝固障害、子宮胎盤機能不全）を伴えば妊娠高血圧腎症、伴わなければ妊娠高血圧とする。このほか加重型妊娠高血圧腎症、高血圧合併妊娠がある。収縮期160 mmHg以上または拡張期110 mmHg以上は重症と扱う。かつては「妊娠中毒症」と呼ばれ、浮腫も診断項目に含まれていたが、現在は含まれない。
糖尿病母体児（infant of diabetic mother）の主な合併症
母体の高血糖がブドウ糖として胎盤を通過し、胎児膵β細胞が過形成となって胎児高インスリン血症をきたす（Pedersenの仮説）。母体のインスリンは胎盤をほとんど通過しない。 ・巨大児、肩甲難産、分娩外傷（腕神経叢麻痺、鎖骨骨折） ・新生児低血糖：出生で母体からのブドウ糖供給が途絶えても高インスリン状態が続くため、出生後数時間以内に起こりやすい ・呼吸窮迫症候群：高インスリン血症によるサーファクタント産生の遅延 ・低カルシウム血症、低マグネシウム血症 ・多血症（慢性的な胎内低酸素によるエリスロポエチン増加）と、それに続く高ビリルビン血症 ・肥大型心筋症（心室中隔肥厚） ・先天奇形（妊娠初期から高血糖がある場合。尾部退行症候群、心奇形、神経管閉鎖障害など）
胎児肺の発生と肺低形成
肺は胎芽期、偽腺様期、管状期、嚢状期、肺胞期の順に発達する。管状期（おおむね妊娠16〜26週）に羊水量の減少や胸腔内圧迫があると肺の成長が阻害され、肺低形成となる。これは構造の問題であり、サーファクタント不足による機能的未熟性（RDS）とは異なる概念である。
POINT
・妊娠後期の右季肋部痛・心窩部痛＋血小板減少＋肝酵素上昇＋LD上昇（溶血）＝HELLP症候群。治療の基本は母体の安定化と急速遂娩。 ・重症妊娠高血圧腎症・HELLP症候群の母体合併症：子癇、DIC、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・肝破裂、肺水腫、急性腎障害。子癇予防には硫酸マグネシウム。 ・糖尿病母体児：巨大児、新生児低血糖、RDS、低カルシウム血症（高カルシウム血症ではない）、多血症、高ビリルビン血症、肥大型心筋症。 ・胎児高インスリン血症はサーファクタント産生を遅らせるため、糖尿病母体児は同じ週数でもRDSを起こしやすい。 ・肺低形成の原因は羊水過少や胸腔内圧迫（横隔膜ヘルニアなど）であり、RDSとは区別する。