「赤ちゃんに奇形は？」―HbA1c 6.0％が答える糖尿病合併妊娠の不安

所見の整理

・30歳の初妊婦（1妊0産）。市販の妊娠検査薬陽性で受診。最終月経から7週、月経周期は28日型で整なので、最終月経から数えると妊娠7週である。 ・2年前に糖尿病と診断され、1年前からインスリン治療中。妊娠前から糖尿病がある「糖尿病合併妊娠」に当たる。 ・尿糖・尿ケトン体ともに陰性、血糖92mg/dL、HbA1c 6.0%と、血糖コントロールは良好である。 ・経腟超音波で子宮内に心拍のある胎児を認め、頭殿長（CRL：crown-rump length、胎児の頭頂から殿部までの長さ）は2.0cm。CRL 2.0cmはおよそ妊娠8週後半〜9週前半に相当し、月経から推定した週数とは少しずれるが、排卵日のずれなどで起こりうる範囲である。妊娠初期のCRLは週数の推定に最も信頼性が高いので、以後はこの計測値をもとに分娩予定日を確定・修正する。いずれにしても正常な子宮内妊娠である。

鑑別：妊娠中の糖代謝異常の3分類

・糖尿病合併妊娠（pregestational diabetes）：妊娠前から糖尿病と診断されている。本例はこれに当たる。 ・妊娠中の明らかな糖尿病（overt diabetes in pregnancy）：妊娠前から存在したと考えられる糖尿病が、妊娠中に初めて見つかったもの。 ・妊娠糖尿病（GDM：gestational diabetes mellitus）：妊娠中に初めて発見・発症した、糖尿病に至っていない軽い糖代謝異常。

設問の考え方

妊婦は「糖尿病のせいで赤ちゃんに形態異常（奇形）が起きないか」を心配している。糖尿病合併妊娠で先天異常が増える主因は、器官形成期（受精後およそ3〜8週、妊娠4〜10週前後、特に妊娠7週頃まで）の母体高血糖である。HbA1cは過去1〜2か月の平均血糖を反映するため、妊娠7週時点のHbA1c 6.0%は、受胎前後から器官形成期にかけて血糖がほぼ正常に保たれていたことを示す。妊娠前・妊娠初期のHbA1cが6.5%未満にコントロールされていれば、先天異常の頻度は一般集団（約2〜3%）と大差ないとされる。 したがって、本人の不安に対しては、現在のデータに基づいて「リスクは糖尿病でない人とほとんど変わらない」と説明するのが最も適切である。

糖尿病合併妊娠の母児への影響

・妊娠初期（器官形成期）の高血糖：先天異常（心奇形、神経管閉鎖不全、尾部退行症候群など）や流産が増える。尾部退行症候群は糖尿病母体に特徴的とされる。 ・妊娠中期以降の高血糖：胎児が高血糖になり、胎児高インスリン血症を介して巨大児、肩甲難産、羊水過多、胎児機能不全、子宮内胎児死亡が増える。 ・新生児：新生児低血糖（出生後に母体からのブドウ糖供給が途絶え、高インスリン状態だけが残るため）、呼吸窮迫症候群、多血症、高ビリルビン血症、低カルシウム血症など。 ・母体：妊娠高血圧症候群、糖尿病網膜症・腎症の悪化、ケトアシドーシスなど。

プレコンセプションケア（妊娠前管理）

糖尿病女性は計画妊娠が原則で、妊娠前からHbA1c 6.5%未満を目標に血糖を整え、網膜症・腎症の評価と治療、経口薬からインスリンへの切り替えを済ませてから妊娠するのが望ましい。妊娠を自覚する頃には器官形成期がすでに始まっているため、妊娠判明後に血糖を整えても先天異常の予防には間に合わないことがある。

妊娠中の血糖管理目標（日本の目安）

・空腹時血糖 95mg/dL未満、食後2時間血糖 120mg/dL未満、HbA1c 6.0〜6.5%未満程度。 ・低血糖を起こさない範囲で厳格に管理する。妊娠中期以降はインスリン抵抗性が増すため、インスリン必要量は増えることが多い。

妊娠糖尿病の診断（75gOGTT）

空腹時 92mg/dL以上、1時間値 180mg/dL以上、2時間値 153mg/dL以上のいずれか1点以上を満たせば妊娠糖尿病と診断する（ただし明らかな糖尿病の基準を満たすものは除く）。