空腹時血糖132―診断がついた妊婦に「負荷試験」は要らない、まず日内変動を測れ

所見の整理

・26歳の初妊婦、妊娠24週（妊娠中期）の定期健診である。既往歴に特記事項はなく、妊娠前に糖尿病と診断されたことはない。 ・非妊時の体重58kg、身長160cmからBMI（体格指数）は約22.7で普通体型である。現在までに8kg増えており、この時期としてはやや多めだが、異常とまではいえない。 ・血圧134/72mmHg、尿蛋白陰性で、妊娠高血圧症候群を示す所見はない。下腿の軽い浮腫は妊娠中によくみられる生理的な変化と考えてよい。 ・子宮底長21cmはおおむね週数相応であり、胎児の発育に大きな異常はなさそうである。 ・尿糖2＋、空腹時血糖値132mg/dLである。

診断

妊娠中に初めて見つかった糖代謝異常は、その程度により「妊娠糖尿病」と「妊娠中の明らかな糖尿病」に分けられる。空腹時血糖値126mg/dL以上は「妊娠中の明らかな糖尿病」の診断基準を満たすため、本例はこの1回の空腹時血糖値で診断が確定する。なお、妊娠中は腎臓でのブドウ糖の再吸収の閾値が下がるため、尿糖は血糖が正常でも陽性になりやすく、尿糖だけでは診断の根拠にならない。 「妊娠中の明らかな糖尿病」には、妊娠前から存在していたが見つかっていなかった糖尿病や、妊娠による糖代謝の変化で悪化した糖尿病が含まれる。妊娠後半では胎盤から分泌されるホルモン（ヒト胎盤性ラクトゲンなど）によりインスリン抵抗性が強まるため、今後さらに血糖が上がりやすくなる。

まず行うべきこと

妊娠中の高血糖は、胎児の過剰発育（巨大児）とそれによる肩甲難産、羊水過多、妊娠高血圧症候群、新生児低血糖、新生児呼吸窮迫症候群などの原因となるため、非妊時よりも厳格な血糖管理が求められる。治療方針を立てるには、空腹時だけでなく食後を含めて1日の中で血糖がどのように変動しているかを知る必要がある。そこで、まず血糖の日内変動（各食前・食後など）を測定し、自己血糖測定の指導とあわせて食事療法を始める。食事療法で目標値に届かない場合にインスリン療法を導入する。診断がすでに確定しているため、診断目的の検査を重ねる必要はない。

妊娠中の糖代謝異常の分類と診断基準（日本糖尿病・妊娠学会、2015年改訂）

1）妊娠糖尿病: 妊娠中に初めて発見・発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常。75g OGTTで次の1点以上を満たすもの。 　空腹時血糖値 ≧92mg/dL 　1時間値 ≧180mg/dL 　2時間値 ≧153mg/dL 2）妊娠中の明らかな糖尿病: 次のいずれかを満たすもの。 　空腹時血糖値 ≧126mg/dL 　HbA1c ≧6.5％ 　随時血糖値 ≧200mg/dL、または75g OGTTの2時間値 ≧200mg/dLの場合は、空腹時血糖値かHbA1cで上記を満たすか確認する。 3）糖尿病合併妊娠: 妊娠前にすでに診断されている糖尿病、または確実な糖尿病網膜症があるもの。

妊娠中の血糖管理目標

・空腹時（食前）血糖値 95mg/dL未満 ・食後1時間値 140mg/dL未満、または食後2時間値 120mg/dL未満 ・HbA1c 6.0～6.5％未満、グリコアルブミン 15.8％未満

治療の流れ

1）自己血糖測定による日内変動の把握と、食事療法を開始する。エネルギー量は標準体重×30kcalを基本とし、普通体型の妊婦では妊娠時期に応じて付加量（初期50kcal、中期250kcal、後期450kcal）を加える。肥満妊婦では付加しない。食後の高血糖を抑えるため、1日の食事を4～6回に分ける分割食が有効である。 2）目標値に届かなければインスリン療法を導入する。食後高血糖には超速効型、空腹時高血糖には持効型を用い、必要に応じて強化インスリン療法とする。 3）妊娠中の明らかな糖尿病では、妊娠前から糖尿病があった可能性があるため、HbA1cや眼底検査で合併症の有無も評価する。

母児への影響

・母体: 妊娠高血圧症候群、羊水過多、早産、尿路感染症、糖尿病網膜症の悪化、糖尿病ケトアシドーシス ・胎児・新生児: 妊娠初期の高血糖による先天異常や流産、巨大児、肩甲難産、新生児低血糖、新生児呼吸窮迫症候群、多血症、高ビリルビン血症、低カルシウム血症

産後

妊娠糖尿病の女性は将来2型糖尿病を発症する危険が高く、産後6～12週ごろに75g OGTTで再評価し、その後も定期的に経過をみる。妊娠中の明らかな糖尿病では、産後も糖尿病が持続することがあるため同様に評価する。