吐けない肺、膨らむ胸―COPDの身体所見は「病態」から予測できる
第104回医師国家試験 B問題 第53問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，53～55の問いに答えよ。 72歳の男性。進行する呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：5年前から階段昇降時の息切れを自覚するようになった。このころから少量白色調の喀痰を認めた。冬季に感冒に罹ると喀痰が増量し，息切れが悪化する。年々息切れが進行し，家族と並んで平地を歩行していても，息切れのために会話が途切れるようになった。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙は40本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。体温36.4℃。呼吸数20/分。脈拍76/分，整。血圧126/64 mmHg。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球420万，Hb 14.7 g/dL，白血球6,700，血小板25万。血液生化学所見に異常を認めない。呼吸機能検査：％VC 84％，％FVC 65％，％FEV1.0 40％，FEV1.0％45％，％RV 140％，RV/TLC 50％，％DLCO 40％，動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.36，PaO2 55 Torr，PaCO2 48 Torr，HCO3－ 24 mEq/L。
この患者にみられる所見はどれか。3つ選べ。
- a.肥満
- b.呼気延長
- c.胸郭拡大
- d.口すぼめ呼吸
- e.心濁音界拡大
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
重喫煙歴に緩徐進行の労作時呼吸困難と慢性の喀痰があり、1秒率70%未満の閉塞性換気障害、残気量増加による過膨張、拡散能低下を伴えば、気腫優位型COPDと考えます。その病態は「肺の弾性収縮力低下と末梢気道の虚脱で息が吐きにくい」「空気が取り残されて肺が過膨張する」の2点に集約され、呼気延長、口すぼめ呼吸、樽状胸郭（胸郭拡大）はいずれもここから説明できます。一方、呼吸仕事量の増大や全身性炎症のためにやせが典型で、過膨張した肺が心臓を覆うので心濁音界はむしろ縮小し、X線では滴状心や横隔膜平低化を示します。II型呼吸不全例では高濃度酸素によるCO2ナルコーシスに注意し、禁煙とワクチンで増悪を予防することが大切です。所見を病態から導く考え方は、身体診察の理解を深め、ほかの呼吸器疾患の鑑別にも応用できます。
解答・解説
正解はb, c, dです
所見の整理
・72歳男性、喫煙40本/日×50年（喫煙指数〈Brinkman指数〉=1日本数×年数=2,000）という重喫煙歴がある。 ・5年前から労作時の息切れが出現し、年単位でゆっくり悪化している。発作性ではなく持続的・進行性の呼吸困難である。 ・少量の白色痰が続き、冬季の感冒を契機に痰の増量と息切れの悪化（増悪）を繰り返している。 ・現在は家族と平地を並んで歩くだけで会話が途切れるほどの息切れがあり、日常生活に支障が出ている。 ・発熱はなく、血算・生化学に異常はない。
呼吸機能検査の読み方
・FEV1.0%（1秒率=1秒量/努力肺活量）45%：基準の70%を下回り、閉塞性換気障害である。 ・%FEV1.0（1秒量の予測値に対する割合）40%：気流閉塞の重症度を示し、30%以上50%未満は重度（GOLD分類の病期III）に相当する。 ・%VC 84%に対して%FVC 65%と、努力して一気に吐かせた場合の肺活量が大きく低下している。努力呼気で末梢気道が早期に虚脱し、空気が肺内に取り残される（エアトラッピング）ことを示す。 ・%RV（残気量）140%、RV/TLC（残気率）50%：残気量が増え、肺が過膨張している。 ・%DLCO（一酸化炭素肺拡散能）40%：著明に低下しており、肺胞壁の破壊によってガス交換面積が減少していること、すなわち肺気腫病変の存在を示唆する。
動脈血ガス
PaO2 55 Torr（60 Torr以下で呼吸不全）かつPaCO2 48 Torr（45 Torr超）であり、II型呼吸不全である。pH 7.36とわずかに酸性に傾き、肺胞低換気によるCO2貯留を反映している。
診断
重喫煙歴、緩徐に進行する労作時呼吸困難、慢性の喀痰、冬季の増悪、閉塞性換気障害、過膨張、拡散能低下がそろっており、気腫優位型の慢性閉塞性肺疾患（COPD）と診断できる。 鑑別として、気管支喘息は発作性・可逆性の呼吸困難と喘鳴を特徴とし、本例の経過と合わない。びまん性汎細気管支炎（DPB）は多量の膿性痰と慢性副鼻腔炎の合併が特徴であり、少量の白色痰の本例とは異なる。肺リンパ脈管筋腫症（LAM）は妊娠可能年齢の女性に生じる疾患で、患者背景が一致しない。
設問の考え方
本問はCOPD（特に気腫優位型）の身体所見を問うている。気流閉塞で息が吐きにくいこと、肺が過膨張していること、呼吸仕事量の増大と全身性炎症でやせること、の3点から各所見を予測すればよい。
選択肢考察
- ×a. 肥満
COPD、特に気腫優位型ではむしろやせ（体重減少）が典型的である。気流閉塞のため呼吸筋の仕事量が増えてエネルギー消費が亢進すること、息切れによって食事摂取量が減ること、全身性炎症（TNF-αなどのサイトカイン）による骨格筋量の減少などが原因となる。やせは予後不良因子でもあり、栄養療法の対象となる。肥満はむしろ肥満低換気症候群や睡眠時無呼吸症候群で問題となる所見である。
- ○b. 呼気延長
COPDでは末梢気道の炎症・狭窄に加え、肺胞壁の破壊で肺の弾性収縮力が失われ、呼気時に気道が虚脱しやすくなる。その結果、息を吐き出すのに時間がかかり、呼気相が吸気相より長くなる。本例はFEV1.0%45%と高度の閉塞性換気障害があり、呼気延長がみられるのは当然である。聴診では呼吸音の減弱とともに、呼気の延長や呼気終末の連続性ラ音（wheeze）を聴取することがある。
- ○c. 胸郭拡大
本例は%RV 140%、RV/TLC 50%と残気量が増加し、肺が過膨張している。過膨張した肺によって胸郭の前後径が増大し、前後径と横径がほぼ等しくなった樽状胸郭（ビア樽状胸郭）を呈する。正常では横径の方が大きい。そのほか、横隔膜の低位・平低化、肋間腔の開大、胸鎖乳突筋など呼吸補助筋の肥大、吸気時に下部肋間や鎖骨上窩が陥凹する所見（フーバー徴候など）も過膨張に関連してみられる。
- ○d. 口すぼめ呼吸
口をすぼめてゆっくり息を吐くと、口元で呼気に抵抗がかかって気道内圧が高く保たれる（呼気終末陽圧に近い効果）。これにより呼気時の末梢気道の虚脱が防がれ、肺内の空気を吐き出しやすくなる。COPD患者は自然にこの呼吸法を身につけていることが多く、呼吸リハビリテーションでも呼吸数の減少や換気効率の改善を目的として指導される。本例のような中等症以上のCOPDで観察される典型的な所見である。
- ×e. 心濁音界拡大
打診で心臓の範囲として濁音を示す領域を心濁音界という。COPDでは過膨張した肺が心臓の前面を覆い、打診で鼓音（過共鳴音）となるため、心濁音界はむしろ縮小する。胸部X線でも、横隔膜の低位に伴って心臓が縦長・細長になる滴状心を呈する。肺性心による右心不全を合併した場合は右心系が拡大しうるが、過膨張の影響で打診上は捉えにくく、本例では心不全を示す所見もない。
COPDの概念
COPDはタバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入することで生じる肺の炎症性疾患で、呼吸機能検査で完全には可逆的でない気流閉塞を示す。気管支拡張薬吸入後のFEV1.0%が70%未満であることが診断の基本となる。病変の主体によって、肺胞破壊が中心の気腫優位型と、末梢気道病変が中心の非気腫型に分けられる。
気流閉塞の病期分類（GOLD分類：%FEV1.0で評価）
・I期（軽度）：80%以上 ・II期（中等度）：50%以上80%未満 ・III期（高度）：30%以上50%未満 ・IV期（きわめて高度）：30%未満 本例は%FEV1.0 40%でIII期に相当する。
COPDでみられる身体所見のまとめ
・視診：やせ、樽状胸郭、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋・斜角筋）の肥大、吸気時の鎖骨上窩や肋間の陥凹、進行例ではチアノーゼ ・触診：声音振盪の減弱 ・打診：過共鳴音（鼓音）、肝濁音界の下降、心濁音界の縮小 ・聴診：呼吸音の減弱、呼気延長、ときに連続性ラ音 ・肺性心合併時：頸静脈怒張、下腿浮腫、肝腫大、II音肺動脈成分の亢進
胸部X線所見
肺野の透過性亢進、横隔膜の低位・平低化、肋間腔の開大、滴状心、胸骨後腔の拡大（側面像）、末梢肺血管影の減少などがみられる。
閉塞性換気障害をきたす主な疾患の鑑別
・気管支喘息：発作性の呼吸困難・喘鳴、気道閉塞の可逆性が大きい。好酸球性炎症が中心。 ・びまん性汎細気管支炎：多量の膿性痰、慢性副鼻腔炎の合併、両肺びまん性の小粒状影。マクロライド少量長期療法が有効。 ・肺リンパ脈管筋腫症：妊娠可能年齢の女性、多発性の薄壁嚢胞、気胸を繰り返す。 ・閉塞性細気管支炎：移植後や関節リウマチなどに合併する。
POINT
・重喫煙歴＋緩徐進行の労作時呼吸困難＋FEV1.0%＜70%＝COPDを考える。 ・COPD（気腫優位型）の身体所見：やせ、樽状胸郭、呼気延長、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋の肥大、呼吸音減弱。 ・肺の過膨張により打診では過共鳴音、心濁音界は縮小、胸部X線では滴状心・横隔膜平低化。 ・口すぼめ呼吸は呼気時の気道虚脱を防ぎ、呼気を助ける代償的な呼吸法である。 ・DLCO低下は肺胞破壊（肺気腫）を反映する。