診断がついたら「もう負荷しない」―妊娠糖尿病の入院管理で本当に必要な検査とは
第104回医師国家試験 B問題 第51問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，50～52の問いに答えよ。 34歳の1回経産婦。妊娠31週5日に周産期管理目的で紹介され来院した。 現病歴：半年前に無月経を主訴として自宅近くの診療所を受診し，妊娠7週と診断された。診療所で健診を受けていたが，妊娠10週時に胎児頭殿長〈CRL〉から分娩予定日が補正された。補正後の妊娠16週ころから尿糖陽性が時々認められていたが，27週時から尿糖強陽性（定性試験で3＋）が出現したため29週時に75 g経口ブドウ糖負荷試験〈OGTT〉が施行された。負荷前値：110 mg/dL，1時間値：204 mg/dL，2時間値：168 mg/dLであった。 既往歴：特記すべきことはない。耐糖能低下を指摘されたことはない。 月経歴：初経11歳。月経周期28日，整。持続5～6日。月経障害なし。 妊娠・分娩歴：25歳時に正常経腟分娩（妊娠39週，3,790 g）。 家族歴：母が糖尿病。 現症：意識は清明。身長156 cm，体重76 kg（妊娠前体重62.5 kg，BMI＝25.7）。体温36.7℃。脈拍88/分，整。血圧136/86 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿浮腫を認めない。内診で胎児先進部は児頭で子宮口は閉鎖。超音波検査で子宮頸管長は4.2 cmで胎児推定体重は2,200 g（＋1.8 SD），明らかな奇形は認めない。Biophysical profile scoreは10点である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖2＋，ケトン体（－）。血液所見：赤血球305万，Hb 10.2 g/dL，Ht 31％，白血球6,900，血小板11万。血液生化学所見：血糖148 mg/dL，HbA1c 6.8％，総蛋白7.0 g/dL，アルブミン4.2 g/dL，尿素窒素16 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，尿酸7.8 mg/dL，総コレステロール240 mg/dL，トリグリセリド130 mg/dL，総ビリルビン0.8 mg/dL，直接ビリルビン0.5 mg/dL，AST 40 IU/L，ALT 48 IU/L，LD 320 IU/L（基準176～353），ALP 270 IU/L（基準115～359）。
入院後の検査項目として重要でないのはどれか。
- a.尿蛋白
- b.胎児発育
- c.凝固・線溶検査
- d.血糖値の日内変動
- e.75 g経口ブドウ糖負荷試験〈OGTT〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠糖尿病の入院管理は、母体の血糖管理、妊娠高血圧症候群とその重症型の早期発見、胎児の発育・well-beingの評価という3つの目的で整理できます。血糖の日内変動は食事療法やインスリン調整に、尿蛋白は妊娠高血圧腎症の診断に、凝固・線溶検査はHELLP症候群やDIC、常位胎盤早期剝離への備えに、胎児発育の評価は巨大児や発育不全の把握に不可欠です。一方、75 gOGTTは耐糖能異常を診断するための検査であり、診断確定後に繰り返しても新たな情報はなく、強い高血糖を招くため入院中には行いません。ただし妊娠糖尿病の女性は将来の2型糖尿病リスクが高く、産後6〜12週に75 gOGTTで再評価することが勧められます。検査を「診断用」と「管理用」に分けて考える姿勢は、あらゆる慢性疾患の診療に通じる基本です。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
34歳の1回経産婦、妊娠31週。妊娠中の尿糖陽性を契機に行った75 g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）が負荷前110 mg/dL、1時間値204 mg/dL、2時間値168 mg/dLで、既往に耐糖能異常の指摘がないことから、妊娠中に初めて見つかった耐糖能異常、すなわち妊娠糖尿病（GDM）と診断される。血糖148 mg/dL、HbA1c 6.8％と血糖コントロールは不良で、胎児推定体重は＋1.8 SDと大きめである。 さらに、血圧136/86 mmHgと高血圧の基準（140/90 mmHg）に迫る値、尿酸7.8 mg/dLの上昇、血小板11万/μLとやや低値、AST・ALTの軽度上昇がみられる。現時点で妊娠高血圧症候群とは診断できないが、肥満・耐糖能異常という背景も合わせ、その発症や重症化（妊娠高血圧腎症、HELLP症候群など）を警戒すべき状態である。
設問の考え方
入院後の管理の目的は、①母体の血糖を適切に管理すること、②合併が懸念される妊娠高血圧症候群とその重症型を早期に捉えること、③胎児の状態・発育を評価すること、の3点に整理できる。各検査がこれらの目的に役立つかを考えると、すでに診断が確定しているGDMに対して診断用の検査である75 gOGTTを再度行う意味はなく、むしろ大量の糖負荷によって母体に著しい高血糖を招くため不適切である。
選択肢考察
- ×a. 尿蛋白
重要な検査である。血圧が136/86 mmHgと高めで、尿酸高値・血小板やや低値もあり、妊娠高血圧症候群の発症が懸念される。妊娠20週以降の高血圧に蛋白尿（300 mg/日以上、または随時尿の蛋白/クレアチニン比0.3 mg/mg以上）が加われば妊娠高血圧腎症と診断されるため、尿蛋白の推移を追うことは欠かせない。また、糖尿病性腎症の有無の評価にも役立つ。定性で陰性でも、蓄尿や蛋白/クレアチニン比で定量的に評価するのが望ましい。
- ×b. 胎児発育
重要な検査である。母体の高血糖はブドウ糖として胎盤を通過し、胎児の膵臓からのインスリン分泌を促す。インスリンは胎児にとって成長因子として働くため、血糖管理が不良だと胎児は過成長し、巨大児（heavy-for-dates児）となって肩甲難産や分娩外傷の原因となる。本例でも推定体重はすでに＋1.8 SDである。一方で、妊娠高血圧症候群を合併すると胎盤機能が低下して胎児発育不全をきたしうる。どちらの方向の異常も分娩時期や方法の判断に直結するため、超音波による胎児発育の評価と、biophysical profile scoreやノンストレステストによる胎児well-beingの評価を継続的に行う。
- ×c. 凝固・線溶検査
重要な検査である。妊娠高血圧症候群では血管内皮障害を背景に凝固系が亢進し、重症化するとHELLP症候群、常位胎盤早期剝離、播種性血管内凝固（DIC）を合併することがある。本例はまだ妊娠高血圧症候群の診断には至らないが、血小板11万/μLとやや低値で、AST・ALTも軽度上昇している。血小板数に加えてフィブリノゲン、FDP・Dダイマー、アンチトロンビン活性などをみる凝固・線溶検査は、これらの重篤な合併症を早期に察知し、帝王切開などに備えるうえで必要である。
- ×d. 血糖値の日内変動
重要な検査である。GDMの治療は食事療法（必要に応じて分割食）が基本で、目標を達成できなければインスリン療法を行う（胎児への影響を考え、原則として経口血糖降下薬ではなくインスリンを用いる）。毎食前・毎食後など1日数回の血糖測定で日内変動（血糖プロファイル）を把握することで、どの時間帯に高血糖があるかがわかり、食事内容・分割の工夫やインスリンの種類・量の調整につなげられる。管理目標は、おおむね食前血糖100 mg/dL未満、食後2時間血糖120 mg/dL未満とされる。
- ○e. 75 g経口ブドウ糖負荷試験〈OGTT〉
75 gOGTTは耐糖能異常の有無を判定するための診断用の検査である。本例はすでに29週時のOGTTでGDMと診断されており、血糖148 mg/dL、HbA1c 6.8％と高血糖も明らかであるため、入院後に再検査しても治療方針を決める新たな情報は得られない。それどころか、耐糖能が障害された妊婦に75 gのブドウ糖を一度に負荷すると著しい高血糖を引き起こし、母体にも胎児（胎児高インスリン血症）にも不利益となる。よって入院後の検査として重要でない（行うべきでない）。なお、GDMの女性に対しては、産後6〜12週ころに改めて75 gOGTTを行い、耐糖能が正常化したかを再評価する。
妊娠糖尿病の入院管理の要点
母体側 ・血糖自己測定による日内変動の把握（食前・食後の血糖プロファイル） ・食事療法：摂取エネルギーは標準体重と妊娠時期・肥満の有無を考慮して設定し、食後高血糖や食前の低血糖・ケトーシスを避けるために4〜6回の分割食とすることがある。 ・インスリン療法：食事療法で目標に達しないときに導入する。 ・尿ケトン体：過度な食事制限による飢餓性ケトーシスの確認。 ・血圧、尿蛋白、血液検査（血小板、肝機能、腎機能、尿酸、凝固・線溶系）による妊娠高血圧症候群およびその重症型の監視。 胎児側 ・超音波検査による胎児推定体重・羊水量の評価（巨大児、羊水過多） ・ノンストレステスト（NST）、biophysical profile score（BPS）による胎児well-beingの評価
75 gOGTTの位置づけ
妊娠中のGDMスクリーニングは、妊娠初期の随時血糖と、妊娠中期（24〜28週）の随時血糖または50 gグルコースチャレンジテストなどで行い、陽性者に75 gOGTTを行って診断する。診断確定後の管理指標は、血糖の日内変動（自己血糖測定）や、妊娠中はHbA1cより直近の血糖を反映しやすいグリコアルブミンなどである。また、GDM既往女性は将来の2型糖尿病発症リスクが高いため、産後6〜12週に75 gOGTTで再評価し、その後も定期的な検査が勧められる。
妊娠高血圧症候群の監視項目
血圧、尿蛋白、体重増加・浮腫、血小板数、AST・ALT・LD（肝障害と溶血の指標）、尿酸・クレアチニン（腎機能）、凝固・線溶系（フィブリノゲン、FDP、アンチトロンビン）。血小板減少と肝酵素・LDの上昇はHELLP症候群の徴候として特に注意する。
POINT
・すでに診断が確定したGDMに75 gOGTTを繰り返す意義はなく、高血糖を招くため有害である。 ・GDMの管理では血糖の日内変動を把握し、食事療法（分割食）→不十分ならインスリン療法。目標はおおむね食前100 mg/dL未満、食後2時間120 mg/dL未満。 ・母体高血糖は胎児高インスリン血症を介して巨大児を招くため、胎児発育の評価が重要。 ・肥満・耐糖能異常は妊娠高血圧症候群の危険因子。尿蛋白、血小板、肝機能、凝固・線溶系を監視し、HELLP症候群・DIC・常位胎盤早期剝離に備える。 ・GDMの女性は産後6〜12週に75 gOGTTで耐糖能を再評価する。