出産で終わりではない―妊娠糖尿病は産後のブドウ糖負荷試験までが治療
第118回医師国家試験 E問題 第34問
国試問題にチャレンジ
28歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠18週に高血糖を指摘され来院した。妊娠16週時に尿糖陽性を指摘され，2週間後の随時血糖値が162mg/dLと高値を示したため紹介受診となった。既往歴に特記すべきことはない。身長158cm，体重57kg（非妊時体重54kg）。血圧124/62mmHg。下腿に浮腫を認めない。妊娠19週時に75g経口ブドウ糖負荷試験〈OGTT〉を施行し，負荷前値112mg/dL，1時間値218mg/dL，2時間値202mg/dLであった。超音波検査で子宮頸管長4.2cm，推定胎児体重は190g（0.0SD），羊水量は正常であった。 適切な対応はどれか。
- a.運動療法は勧めない。
- b.経口血糖降下薬を開始する。
- c.1日1,200kcalの食事療法を行う。
- d.食後2時間の血糖値が150mg/dL未満を目標とする。
- e.産褥6週間後に再度75g経口ブドウ糖負荷試験を行う。
対話形式の解説
ドクター
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妊娠中の75gOGTTで空腹時92、1時間値180、2時間値153mg/dLのいずれか1点以上を満たせば妊娠糖尿病と診断し、空腹時126mg/dL以上またはHbA1c 6.5％以上なら妊娠中の明らかな糖尿病と判断します。管理の基本は、極端なエネルギー制限をしない分割食による食事療法と、産科的禁忌がなければ運動療法であり、目標血糖（空腹時95未満、食後1時間140未満または食後2時間120未満）に届かなければ経口薬ではなくインスリンを用いるのが原則です。妊娠糖尿病は分娩後にいったん改善しても将来の2型糖尿病リスクが高いため、分娩後6～12週に75gOGTTで再評価し、その後も長期的に経過を追います。妊娠中の管理と産後のフォローを一続きのものとしてとらえることが、母児の短期的な合併症予防と女性の生涯にわたる健康管理の両方につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・28歳の初妊婦。妊娠16週に尿糖陽性、その2週間後の随時血糖値が162mg/dLと高値であり、糖代謝異常の精査のために紹介された。 ・身長158cm、非妊時体重54kg（非妊時BMI 約21.6で普通体型）、現在57kgで体重増加は3kg。血圧124/62mmHg、浮腫なしで妊娠高血圧症候群を疑う所見はない。 ・妊娠19週の75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）：負荷前（空腹時）112mg/dL、1時間値218mg/dL、2時間値202mg/dL。 ・子宮頸管長4.2cmで短縮はなく、切迫早産の所見はない。推定胎児体重190g（0.0SD）で週数相当、羊水量正常で、胎児に異常はない。
診断へのプロセス
妊娠中の糖代謝異常は、妊娠糖尿病、妊娠中の明らかな糖尿病、糖尿病合併妊娠の3つに分類される。 妊娠糖尿病（GDM）の診断基準は、75gOGTTで空腹時92mg/dL以上、1時間値180mg/dL以上、2時間値153mg/dL以上のうち1点以上を満たすことである。本例は3点すべてが基準を超えており、少なくとも妊娠糖尿病に該当する。 次に、妊娠中の明らかな糖尿病（妊娠前から存在した糖尿病が妊娠中に見つかったものなど）に当たるかを検討する。これは空腹時血糖126mg/dL以上、またはHbA1c 6.5％以上のいずれかで診断する。随時血糖値200mg/dL以上やOGTT 2時間値200mg/dL以上の場合は、明らかな糖尿病の存在を念頭に置き、空腹時血糖やHbA1cでこれらの基準を満たすかを確認する。本例は2時間値が202mg/dLであるが、空腹時血糖は112mg/dLで126mg/dL未満であり、HbA1cの記載もないため、現時点では妊娠糖尿病と診断される。ただし、背景に糖尿病が隠れている可能性を念頭に置き、妊娠中は厳重に管理し、産後も確実に再評価する必要がある。
設問への考え方
妊娠糖尿病の管理は、母体の高血糖による胎児の過剰発育（巨大児）、新生児低血糖、妊娠高血圧症候群、羊水過多などを防ぐことが目的である。治療の基本は、極端なエネルギー制限をしない食事療法（分割食を含む）と、産科的な禁忌がなければ運動療法であり、それでも目標血糖値に達しなければインスリンを用いる。さらに、妊娠糖尿病は分娩後にいったん改善しても将来2型糖尿病を発症するリスクが高いため、分娩後6～12週に75gOGTTで再評価し、その後も長期的に経過を追う。選択肢のうち、この産後の再評価に当たるものが適切な対応である。
選択肢考察
- ×a. 運動療法は勧めない。
妊娠糖尿病では、食事療法とともに運動療法が治療の基本である。運動は筋肉での糖の取り込みを促し、インスリン抵抗性を改善して食後高血糖を抑える。運動を控えるべきなのは切迫流早産、子宮頸管無力症、前置胎盤、妊娠高血圧症候群などの産科的な禁忌がある場合であるが、本例は子宮頸管長4.2cmで短縮がなく、血圧も正常で胎児の発育も順調である。ウォーキングなどの軽度～中等度の有酸素運動を勧めてよい。
- ×b. 経口血糖降下薬を開始する。
妊娠中に薬物療法が必要な場合はインスリンを用いるのが原則である。経口血糖降下薬は胎盤を通過して胎児に移行しうること、胎児への安全性が確立していないことから、わが国では妊婦への使用は推奨されていない（スルホニル尿素薬は胎児・新生児の低血糖の懸念もある）。また、本例はまだ食事療法・運動療法を行っておらず、薬物療法を始める段階でもない。まず食事・運動療法を行い、目標血糖値を達成できない場合にインスリンを導入する。
- ×c. 1日1,200kcalの食事療法を行う。
妊娠中は胎児の発育に必要なエネルギーを確保しなければならず、血糖を下げる目的で極端なエネルギー制限をしてはならない。過度の制限は脂肪分解によるケトン体の増加を招き、胎児に悪影響を及ぼすおそれがある。普通体型の妊婦では、標準体重（身長(m)²×22）×30kcalに妊娠時期に応じた付加量（初期＋50kcal、中期＋250kcal、末期＋450kcal）を加えるのが一つの目安である。本例では標準体重が1.58×1.58×22≒54.9kgで、54.9×30＋250≒1,900kcal程度が必要となり、1,200kcalは明らかに少なすぎる。総エネルギーを確保したうえで、1日の食事を4～6回に分けて食後の血糖上昇を抑える分割食が有効である。
- ×d. 食後2時間の血糖値が150mg/dL未満を目標とする。
妊娠中の血糖管理目標は非妊娠時より厳格であり、空腹時（食前）95mg/dL未満、食後1時間値140mg/dL未満または食後2時間値120mg/dL未満が目安とされる。食後2時間値150mg/dL未満では目標として緩すぎ、胎児の過剰発育や新生児低血糖などの合併症を十分に防げない。
- ○e. 産褥6週間後に再度75g経口ブドウ糖負荷試験を行う。
妊娠糖尿病の多くは分娩によって胎盤由来のインスリン抵抗性を高めるホルモンが消失し、耐糖能が改善する。しかし妊娠糖尿病を経験した女性は、将来2型糖尿病を発症するリスクが妊娠糖尿病のなかった女性に比べて数倍高い。また本例は2時間値が200mg/dLを超えており、妊娠前から糖尿病が存在した可能性もある。そこで分娩後6～12週に75gOGTTを行い、非妊娠時の糖尿病の診断基準に基づいて正常型・境界型・糖尿病型を判定する。産褥6週はこの再評価の時期に含まれ、適切な対応である。その後も正常であっても定期的な検査と生活指導を続ける。
妊娠中の糖代謝異常の分類と診断基準（日本産科婦人科学会・日本糖尿病学会など）
1．妊娠糖尿病（GDM）：妊娠中に初めて発見または発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常。75gOGTTで以下の1点以上を満たす。 ・空腹時血糖 92mg/dL以上 ・1時間値 180mg/dL以上 ・2時間値 153mg/dL以上 2．妊娠中の明らかな糖尿病：以下のいずれかを満たす。 ・空腹時血糖 126mg/dL以上 ・HbA1c 6.5％以上 随時血糖200mg/dL以上、または75gOGTT 2時間値200mg/dL以上の場合は、明らかな糖尿病の存在を念頭に置き、上記の基準を満たすか確認する。 3．糖尿病合併妊娠：妊娠前から糖尿病と診断されている場合、または確実な糖尿病網膜症がある場合。
スクリーニング
妊娠初期に随時血糖を測定し、妊娠中期（24～28週頃）に随時血糖や50gグルコースチャレンジテストを行う。陽性であれば75gOGTTで診断する。妊娠後半は胎盤から分泌されるヒト胎盤性ラクトゲン（hPL）などによりインスリン抵抗性が強まるため、耐糖能異常が顕在化しやすい。
母児への影響
・母体：妊娠高血圧症候群、羊水過多、感染症、帝王切開率の上昇、将来の2型糖尿病。 ・胎児・新生児：巨大児（母体の高血糖→胎児の高インスリン血症による過剰発育）、肩甲難産、新生児低血糖、新生児高ビリルビン血症、低カルシウム血症、呼吸窮迫症候群。妊娠初期から高血糖が続く糖尿病合併妊娠では先天異常や流産のリスクも上がる。
管理
・食事療法：極端な制限はせず、標準体重×30kcal＋付加量を目安とする（肥満妊婦では付加量を加えないなど調整する）。分割食で食後高血糖を抑える。 ・運動療法：産科的禁忌がなければ行う。 ・血糖自己測定（SMBG）で血糖をモニタリングし、目標（空腹時95mg/dL未満、食後1時間値140mg/dL未満または食後2時間値120mg/dL未満）を達成できなければインスリン療法を行う。 ・分娩後：インスリンは多くの場合不要となる。分娩後6～12週に75gOGTTで再評価し、以後も長期にフォローする。
POINT
・妊娠糖尿病の75gOGTT基準：空腹時92以上、1時間値180以上、2時間値153以上（mg/dL）のうち1点以上。 ・妊娠中の明らかな糖尿病：空腹時126mg/dL以上またはHbA1c 6.5％以上。2時間値200mg/dL以上だけでは確定せず、これらを確認する。 ・治療は食事療法（極端なエネルギー制限をしない、分割食）と運動療法が基本、不十分ならインスリン。 ・妊婦に経口血糖降下薬は用いないのが原則。 ・目標血糖：空腹時95未満、食後1時間140未満または食後2時間120未満（mg/dL）。 ・分娩後6～12週に75gOGTTで再評価し、将来の2型糖尿病発症に備えて長期フォローする。