減らすのではなく「分ける」―妊娠糖尿病の食事と運動の基本

所見の整理

・40歳の初妊婦（1妊0産）、妊娠24週。35歳以上の初産であり高年初産婦にあたる。年齢は妊娠糖尿病の危険因子の一つである。 ・妊娠中期のスクリーニングで随時血糖110mg/dLであり、精査のため紹介された。 ・既往歴・家族歴に特記事項なし。妊娠前に糖尿病と診断されていた事実はない。 ・身長160cm、妊娠前体重55kg → 妊娠前BMIは約21.5で普通体格。現在59kgで、24週までの体重増加は4kgと適正範囲である。 ・バイタルサインは正常で、血圧上昇（妊娠高血圧症候群）を疑う所見もない。 ・75g経口グルコース負荷試験（OGTT）：負荷前90mg/dL、1時間値190mg/dL、2時間値160mg/dL。 ・HbA1c 5.4％。

診断のプロセス

妊娠中の糖代謝異常は、①妊娠糖尿病、②妊娠中の明らかな糖尿病、③糖尿病合併妊娠の3つに分けられる。 ・妊娠糖尿病の基準（75g OGTTで、負荷前≧92mg/dL、1時間値≧180mg/dL、2時間値≧153mg/dLのうち1点以上）に照らすと、負荷前90mg/dLは基準未満だが、1時間値190mg/dLと2時間値160mg/dLの2点が基準を超えている。 ・妊娠中の明らかな糖尿病（空腹時血糖≧126mg/dL、HbA1c≧6.5％などのいずれか）には当てはまらない。 ・妊娠前からの糖尿病や糖尿病網膜症の情報もなく、糖尿病合併妊娠でもない。 したがって診断は妊娠糖尿病（GDM：gestational diabetes mellitus）である。

設問の考え方

妊娠糖尿病の管理は、まず食事療法と運動療法で厳格な血糖コントロールを目指し、それで目標値に達しない場合に薬物療法（原則としてインスリン）を加える、という段階的な流れである。選択肢では、①非薬物療法の内容（運動・分割食）、②薬物療法の選択（インスリンか経口薬か）、③血糖コントロールの目標値、④適切な摂取エネルギー量、を判断することが求められる。妊娠中は胎児の発育に必要なエネルギーを確保する必要があるため、極端なエネルギー制限は行わない点にも注意する。

妊娠中の糖代謝異常の分類と診断基準（日本糖尿病・妊娠学会など）

1）妊娠糖尿病：妊娠中に初めて発見・発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常。75g OGTTで次の1点以上を満たす。 　・空腹時（負荷前）血糖≧92mg/dL 　・1時間値≧180mg/dL 　・2時間値≧153mg/dL 2）妊娠中の明らかな糖尿病：次のいずれかを満たす。 　・空腹時血糖≧126mg/dL 　・HbA1c≧6.5％ 　（随時血糖≧200mg/dLまたは75g OGTT 2時間値≧200mg/dLの場合は、上記のいずれかを満たすかを確認する） 3）糖尿病合併妊娠：妊娠前から糖尿病と診断されているもの、または確実な糖尿病網膜症があるもの。

スクリーニング

妊娠初期に随時血糖（施設によりHbA1cを併用）、妊娠中期（24～28週）に50gグルコースチャレンジテストまたは随時血糖を行い、陽性なら75g OGTTで確定する。

妊娠糖尿病が母児に及ぼす影響

・母体：妊娠高血圧症候群、羊水過多、帝王切開率の上昇、将来の2型糖尿病の発症リスク上昇。 ・胎児・新生児：母体の高血糖 → 胎児の高血糖 → 胎児の高インスリン血症という流れで、巨大児、肩甲難産、新生児低血糖、新生児呼吸窮迫症候群、高ビリルビン血症、多血症などが起こる。

管理

・食事療法：非肥満（妊娠前BMI 25未満）では標準体重×30kcalに妊娠時期に応じた付加量（中期250kcal、後期450kcal程度）を加える。肥満妊婦では付加量を加えないのが一般的である。分割食で食後高血糖と空腹時のケトーシスを防ぐ。 ・運動療法：産科的な禁忌（切迫流早産、前置胎盤、妊娠高血圧症候群など）がなければ勧める。 ・血糖自己測定（SMBG）で1日の血糖変動を把握する。 ・薬物療法：目標値に達しなければインスリン（強化インスリン療法が基本）。 ・HbA1cは妊娠中の赤血球寿命の短縮などの影響を受けて低めに出やすく、日々の管理には血糖自己測定値を重視する。 ・分娩後は多くの例で耐糖能が正常化するが、産後6～12週ごろに75g OGTTで再評価し、その後も長期的に糖尿病発症に注意して経過観察する。