尿糖3＋が告げるもの―妊娠糖尿病の分類と危険因子を読み解く
第104回医師国家試験 B問題 第50問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，50～52の問いに答えよ。 34歳の1回経産婦。妊娠31週5日に周産期管理目的で紹介され来院した。 現病歴：半年前に無月経を主訴として自宅近くの診療所を受診し，妊娠7週と診断された。診療所で健診を受けていたが，妊娠10週時に胎児頭殿長〈CRL〉から分娩予定日が補正された。補正後の妊娠16週ころから尿糖陽性が時々認められていたが，27週時から尿糖強陽性（定性試験で3＋）が出現したため29週時に75 g経口ブドウ糖負荷試験〈OGTT〉が施行された。負荷前値：110 mg/dL，1時間値：204 mg/dL，2時間値：168 mg/dLであった。 既往歴：特記すべきことはない。耐糖能低下を指摘されたことはない。 月経歴：初経11歳。月経周期28日，整。持続5～6日。月経障害なし。 妊娠・分娩歴：25歳時に正常経腟分娩（妊娠39週，3,790 g）。 家族歴：母が糖尿病。 現症：意識は清明。身長156 cm，体重76 kg（妊娠前体重62.5 kg，BMI＝25.7）。体温36.7℃。脈拍88/分，整。血圧136/86 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿浮腫を認めない。内診で胎児先進部は児頭で子宮口は閉鎖。超音波検査で子宮頸管長は4.2 cmで胎児推定体重は2,200 g（＋1.8 SD），明らかな奇形は認めない。Biophysical profile scoreは10点である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖2＋，ケトン体（－）。血液所見：赤血球305万，Hb 10.2 g/dL，Ht 31％，白血球6,900，血小板11万。血液生化学所見：血糖148 mg/dL，HbA1c 6.8％，総蛋白7.0 g/dL，アルブミン4.2 g/dL，尿素窒素16 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，尿酸7.8 mg/dL，総コレステロール240 mg/dL，トリグリセリド130 mg/dL，総ビリルビン0.8 mg/dL，直接ビリルビン0.5 mg/dL，AST 40 IU/L，ALT 48 IU/L，LD 320 IU/L（基準176～353），ALP 270 IU/L（基準115～359）。
この患者で正しいのはどれか。
- a.妊娠高血圧である。
- b.糖尿病合併妊娠である。
- c.肥満は本病態の危険因子となる。
- d.年齢は本病態の危険因子とならない。
- e.家族歴は本病態の危険因子とならない。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠中に初めて見つかった耐糖能異常は、妊娠前から糖尿病と診断されている糖尿病合併妊娠とは区別され、75 gOGTTの基準を満たせば妊娠糖尿病と診断されます（現行基準では負荷前92・1時間値180・2時間値153 mg/dLのいずれか1点以上、HbA1c 6.5％以上などでは妊娠中の明らかな糖尿病）。妊娠中期以降は胎盤由来ホルモンの作用でインスリン抵抗性が生理的に増すため、もともと抵抗性のある肥満女性は代償しきれず高血糖をきたしやすく、肥満は代表的な危険因子です。ほかにも高年妊娠、糖尿病の家族歴、巨大児分娩歴、強い尿糖陽性などが危険因子であり、問題文の背景情報と照らし合わせて読むことが重要です。母体高血糖は胎児の高インスリン血症を介して巨大児、新生児低血糖、呼吸窮迫症候群などを招き、母体には妊娠高血圧症候群や将来の2型糖尿病のリスクをもたらします。危険因子を理解して適切な時期にスクリーニングを行うことが、母児双方の予後を守る第一歩になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
34歳の1回経産婦で、妊娠31週に周産期管理目的で紹介された。これまで耐糖能低下を指摘されたことはなく、妊娠16週ころから尿糖が時々陽性となり、27週からは定性3＋の強陽性となった。29週に行った75 g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）は、負荷前110 mg/dL、1時間値204 mg/dL、2時間値168 mg/dLであった。受診時の血糖148 mg/dL、HbA1c 6.8％と高値である。 耐糖能異常の背景として次の点が拾える。 ・母が糖尿病（糖尿病の家族歴） ・妊娠前BMI 25.7（日本の基準でBMI 25以上は肥満）、さらに妊娠31週の時点で妊娠前から13.5 kg増加しており体重増加が過剰 ・前回の分娩で3,790 gと大きめの児を出産している（前回妊娠でも耐糖能異常が潜在していた可能性がある） ・34歳とやや高年である ・今回の胎児推定体重も2,200 g（＋1.8 SD）と大きめで、母体高血糖による胎児の過成長を示唆する
診断のプロセス
妊娠中の糖代謝異常は「妊娠前から糖尿病と診断されていた糖尿病合併妊娠」と「妊娠中に初めて見つかった耐糖能異常」に大別される。本例は既往歴で耐糖能低下を指摘されておらず、妊娠中の尿糖をきっかけに初めて異常が見つかっているので後者にあたる。 本試験が行われた当時の日本産科婦人科学会の妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus：GDM）の診断基準は、75 gOGTTで負荷前≧100 mg/dL、1時間値≧180 mg/dL、2時間値≧150 mg/dLのうち2点以上を満たすものであった。本例は3点すべてを満たし、GDMと診断される（現行の基準である負荷前≧92、1時間値≧180、2時間値≧153 mg/dLのうち1点以上、に照らしても全点で該当する）。 血圧は136/86 mmHgで、正常上限に近いものの高血圧の基準には達していない。一方、尿酸7.8 mg/dL（妊娠中としては高値）、血小板11万/μLとやや低め、AST・ALTの軽度上昇などは、今後の妊娠高血圧症候群の発症を警戒すべき所見である。
設問の考え方
本病態（妊娠中に発見された耐糖能異常）が何に分類されるか、そしてその危険因子は何かを問う問題である。GDMの危険因子（肥満、高年齢、糖尿病の家族歴、巨大児分娩歴など）は、この患者背景にそのまま散りばめられている。「危険因子とならない」という否定形の選択肢に惑わされず、一つ一つ内容を吟味すればよい。
選択肢考察
- ×a. 妊娠高血圧である。
妊娠高血圧は、妊娠20週以降に初めて収縮期血圧140 mmHg以上かつ/または拡張期血圧90 mmHg以上となり、蛋白尿や臓器障害を伴わないものである。本例の血圧は136/86 mmHgで、いずれの基準値にも達しておらず、尿蛋白も陰性である。現時点では妊娠高血圧とは診断できない。ただし高値に近く、肥満や耐糖能異常は妊娠高血圧症候群の危険因子でもあるため、今後の血圧・尿蛋白の推移には注意が必要である。
- ×b. 糖尿病合併妊娠である。
糖尿病合併妊娠とは、妊娠前にすでに糖尿病と診断されている女性が妊娠した状態をいう。本例は既往歴で耐糖能低下を指摘されたことがなく、妊娠中の尿糖陽性を契機に初めて耐糖能異常が見つかっているので、糖尿病合併妊娠ではない。75 gOGTTの結果から、出題当時の基準では妊娠糖尿病（GDM）と診断される。なお現行の基準では、妊娠中に初めて見つかった異常でもHbA1c 6.5％以上や空腹時血糖126 mg/dL以上などを満たす場合は「妊娠中の明らかな糖尿病」としてGDMと区別されるが、これも妊娠前から診断されていた糖尿病合併妊娠とは別の区分である。
- ○c. 肥満は本病態の危険因子となる。
妊娠中は胎盤から分泌されるヒト胎盤ラクトゲン（hPL）、プロゲステロン、コルチゾールなどの作用や、脂肪細胞・胎盤由来のサイトカインによって、特に妊娠中期以降にインスリン抵抗性が強まる。肥満の女性はもともとインスリン抵抗性があるため、妊娠による負荷が加わると膵β細胞のインスリン分泌で代償しきれず、高血糖をきたしやすい。したがって肥満（妊娠前BMI 25以上）はGDMの代表的な危険因子である。本例は妊娠前BMI 25.7で、しかも妊娠中の体重増加も過剰であり、この危険因子に当てはまる。
- ×d. 年齢は本病態の危険因子とならない。
年齢が上がるにつれてインスリン分泌能は低下し、インスリン抵抗性も増すため、耐糖能は加齢とともに悪化する。GDMの頻度も母体年齢とともに高くなり、特に35歳以上の高年妊娠は危険因子として扱われる。したがって「年齢は危険因子とならない」は誤りである。本例は34歳で、高年妊娠の目安に近い年齢である。
- ×e. 家族歴は本病態の危険因子とならない。
2型糖尿病には遺伝的素因が強く関与しており、第一度近親者（両親・同胞）に糖尿病がいることはGDMの重要な危険因子である。GDMは妊娠という負荷によって、潜在していた糖尿病になりやすい体質が表面化したものと考えられる。本例は母が糖尿病であり、この危険因子に該当する。よって記述は誤りである。
妊娠中の糖代謝異常の分類（現行）
・妊娠糖尿病（GDM）: 妊娠中に初めて発見または発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常。75 gOGTTで負荷前≧92 mg/dL、1時間値≧180 mg/dL、2時間値≧153 mg/dLのいずれか1点以上を満たすもの。 ・妊娠中の明らかな糖尿病（overt diabetes in pregnancy）: 妊娠中に初めて見つかったが、糖尿病と同等の高血糖を示すもの。空腹時血糖≧126 mg/dL、またはHbA1c≧6.5％のいずれかを満たす場合など（随時血糖≧200 mg/dLや75 gOGTT 2時間値≧200 mg/dLの場合は、空腹時血糖かHbA1cで確認する）。 ・糖尿病合併妊娠: 妊娠前から糖尿病と診断されている場合、あるいは確実な糖尿病網膜症がある場合。 かつて（出題当時）のGDM診断基準は、75 gOGTTで負荷前≧100、1時間値≧180、2時間値≧150 mg/dLのうち2点以上を満たすものであった。2010年に国際基準（IADPSG基準）に合わせて、現行の「1点以上」の基準に改訂された。本例の検査値は新旧どちらの基準でもGDMの範囲にあるが、HbA1c 6.8％を現行の分類に当てはめると「妊娠中の明らかな糖尿病」に該当しうる点も知っておくとよい。
妊娠とインスリン抵抗性
妊娠初期はむしろ空腹時血糖が低めになりやすいが、妊娠中期以降は胎盤由来のhPL、プロゲステロン、エストロゲン、コルチゾール、TNF-αなどによりインスリン抵抗性が増大する。これは胎児へブドウ糖を優先的に供給するための生理的変化であるが、インスリン分泌の予備能が乏しい女性では代償できずGDMとなる。このためGDMのスクリーニングは妊娠初期と、インスリン抵抗性が強まる妊娠24〜28週の2回行うことが推奨される。
GDMの主な危険因子
・肥満（BMI 25以上）、妊娠中の過剰な体重増加 ・糖尿病の家族歴（特に第一度近親者） ・高年妊娠（35歳以上） ・巨大児（4,000 g以上）分娩の既往、GDMの既往 ・強い尿糖陽性、あるいは反復する尿糖陽性 ・原因不明の習慣流早産、周産期死亡、先天奇形児分娩の既往 ・妊娠高血圧症候群、羊水過多 ・多嚢胞性卵巣症候群（インスリン抵抗性を伴う）
母体高血糖が母児に及ぼす影響
母体：妊娠高血圧症候群、羊水過多、早産、尿路感染症、帝王切開率の上昇、将来の2型糖尿病発症リスクの上昇。 胎児・新生児：母体の高血糖はブドウ糖として胎盤を通過し、胎児膵のインスリン分泌を亢進させる（Pedersenの仮説：胎児高インスリン血症）。その結果、巨大児・肩甲難産、新生児低血糖、新生児呼吸窮迫症候群（インスリンが肺サーファクタント産生を抑える）、多血症、高ビリルビン血症、低カルシウム血症などが生じる。妊娠初期から高血糖がある場合（糖尿病合併妊娠や明らかな糖尿病）は、先天奇形や流産のリスクも高まる。
POINT
・妊娠中に初めて見つかった耐糖能異常は、妊娠前から糖尿病と診断されている「糖尿病合併妊娠」とは区別する。 ・GDMの診断（現行）: 75 gOGTTで負荷前≧92、1時間値≧180、2時間値≧153 mg/dLのうち1点以上（出題当時は≧100・≧180・≧150のうち2点以上）。 ・HbA1c≧6.5％または空腹時血糖≧126 mg/dLなら「妊娠中の明らかな糖尿病」。 ・GDMの危険因子: 肥満、糖尿病の家族歴、高年妊娠、巨大児分娩歴、尿糖陽性、原因不明の周産期異常の既往など。 ・妊娠高血圧の基準は140/90 mmHg以上（妊娠20週以降）。136/86 mmHgは該当しない。