蜂に刺されて血圧60―ショックに「入れてはいけない」カテコールアミンを見抜く

所見の整理

・70歳女性。約30分前に多数のスズメバチに刺された。過去にもスズメバチに刺された既往がある（蜂毒に感作されている可能性）。 ・皮膚：全身の紅潮、頭部と四肢に多数の刺傷 ・呼吸器：呼吸困難、呼吸数30/分、全肺野のwheezes（笛様の連続性ラ音で、気管支の攣縮・浮腫による気道狭窄を示す） ・循環：脈拍120/分（頻脈）、血圧60/40mmHg（ショック） ・神経：JCSⅠ-1（だいたい清明だが今一つはっきりしない）の軽い意識障害 ・動脈血ガス（室内気）：PaO2 68Torrと低酸素血症。PaCO2は36Torrで上昇していない。肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）はおよそ150−36/0.8−68≒37Torrと開大しており、換気血流比の不均等による酸素化障害が示唆される。

診断へのプロセス

抗原（蜂毒）に曝露されてから短時間のうちに、皮膚症状（全身紅潮）、呼吸器症状（気管支攣縮、低酸素血症）、循環器症状（血圧低下）が同時に出現しており、アナフィラキシーの診断基準を満たす。血圧低下を伴うためアナフィラキシーショックである。以前の刺傷で蜂毒に対するIgE抗体が作られ、今回の再曝露でマスト細胞や好塩基球からヒスタミンなどの化学伝達物質が一気に放出されたⅠ型アレルギー反応と考えられる。 なお、喘鳴と呼吸困難だけなら気管支喘息発作も鑑別に挙がるが、全身紅潮と血圧低下を伴うこと、蜂刺傷の直後であることから、アナフィラキシーとして扱う。

設問の考え方

アナフィラキシーショックの病態の中心は、血管拡張と血管透過性亢進による循環血液量の相対的・絶対的減少、および気管支攣縮・気道浮腫である。治療の柱は、アドレナリン投与、酸素投与、急速大量輸液（細胞外液）であり、気管支拡張薬や副腎皮質ステロイドなどが補助的に用いられる。この病態に対して、血管をさらに拡張させて血圧を下げてしまう薬を選ばないことが問われている。本問は「適切でないもの」を選ぶ問題である。

アナフィラキシーとは

アレルゲンなどへの曝露により、複数の臓器に全身性のアレルギー症状が急速に出現し、生命に危険を与えうる過敏反応である。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックという。主な原因は食物、薬剤（抗菌薬、造影剤、NSAIDs、筋弛緩薬など）、ハチ毒、ラテックスなど。ハチ刺傷では2回目以降の刺傷で起こりやすく、刺されてから15分前後で症状が出現し心停止に至ることもある。

主な症状

・皮膚・粘膜：瘙痒、蕁麻疹、紅潮、血管性浮腫（口唇・舌・眼瞼の腫脹） ・呼吸器：鼻閉、嗄声、喉頭浮腫、喘鳴、呼吸困難、低酸素血症 ・循環器：頻脈、血圧低下、不整脈、心停止 ・消化器：腹痛、嘔吐、下痢 ・神経：不穏、意識障害、けいれん 症状は軽症から順に進むとは限らず、一気に重症化することがある。

初期治療

1）アドレナリン筋注（0.01mg/kg、成人最大0.5mg、小児最大0.3mg、大腿前外側部）。改善が乏しければ5〜15分ごとに反復。 2）仰臥位として下肢を挙上する（呼吸が苦しい場合は楽な体位）。急に立たせたり座らせたりしない。 3）高流量酸素投与、気道の評価と確保 4）静脈路確保と細胞外液（生理食塩液など）の急速大量輸液 5）補助治療：H1受容体拮抗薬（皮膚症状の軽減）、H2受容体拮抗薬、吸入β2刺激薬（気管支攣縮）、副腎皮質ステロイド 6）β遮断薬内服中でアドレナリンが効きにくい場合はグルカゴン静注を考慮 7）二相性反応に備え、症状消失後も一定時間の経過観察を行う。

再発予防

ハチ毒アレルギーの既往者には、アドレナリン自己注射薬（エピペン）の携帯と使用方法の指導を行う。ハチ毒に対するアレルゲン免疫療法も予防法の一つである。

カテコールアミンの受容体作用の比較

・アドレナリン：α1、β1、β2のすべてを刺激（血管収縮＋強心＋気管支拡張） ・ノルアドレナリン：主にα1とβ1（血管収縮が強い） ・イソプロテレノール：β1とβ2のみ（強心・頻脈＋血管拡張＋気管支拡張、α作用なし） ・ドパミン：用量依存的にドパミン受容体→β1→α1