血圧が保たれていても安心できない―黒色吐物の患者に最初にすべきこと
第119回医師国家試験 F問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 64歳の女性。嘔吐を主訴に来院した。 現病歴：今朝，悪心で目が覚め，黒色物を嘔吐したため，夫とともに受診した。 既往歴：40歳時に胆嚢炎で手術。Parkinson病でレボドパ〈L-dopa〉を内服している。2週間前に生じた右大腿部痛で，NSAIDを内服している。52歳で閉経。 生活歴：夫と2人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：母がうつ病にて投薬治療中。 現症：意識は清明。身長160cm，体重48kg。体温36.4℃。脈拍108/分，整。血圧108/60 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で右季肋部に小手術痕を認める。腸雑音は亢進している。上腹部正中に軽度の圧痛を認める。肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球385万，Hb 11.7g/dL，Ht 35％，白血球8,500，血小板22万，PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 28U/L，ALT 23U/L，LD 214U/L（基準124～222），ALP 41U/L（基準38～113），γ-GT 10U/L（基準9～32），CK 83U/L（基準41～153），尿素窒素25mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸4.6mg/dL，血糖112mg/dL，HbA1c 5.8％（基準4.9～6.0），Na 137mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 98mEq/L。
まず行うべき対応はどれか。
- a.輸液
- b.輸血
- c.抗菌薬投与
- d.アトロピン投与
- e.ノルアドレナリン投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
黒色（コーヒー残渣様）の吐物、NSAID内服歴、BUN/Cr比の上昇がそろえば、消化性潰瘍による上部消化管出血を疑います。消化管出血の診療では、内視鏡による原因検索や止血より先に循環動態を評価し、太い静脈路を確保して細胞外液補充液で輸液を始めることが最初の対応です。血圧が保たれていても頻脈があれば循環血液量減少を疑い、ショック指数1.0はおよそ1L前後の出血の目安になります。出血直後のHbは出血量を過小評価しやすく、輸血はHb 7 g/dL未満を目安とする制限的戦略が基本であり、昇圧薬は容量補充の代わりにはなりません。「まず循環を安定させ、それから原因に迫る」という順序は、あらゆる出血性病態の初期診療に共通する考え方です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・64歳女性。起床時の悪心に続いて黒色物を嘔吐した。黒色の吐物は、血液が胃酸に触れてヘモグロビンが塩酸ヘマチンに変化したもの（いわゆるコーヒー残渣様吐物）と考えられ、Treitz靱帯より口側の出血、すなわち上部消化管出血を示唆する。 ・2週間前から右大腿部痛に対してNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）を内服している。NSAIDはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害して胃粘膜保護に働くプロスタグランジンを減らすため、胃・十二指腸潰瘍の代表的な原因薬である。内服開始から間もない時期は特に潰瘍・出血が起こりやすい。 ・上腹部正中の軽い圧痛、腸雑音の亢進（腸管内に流れ込んだ血液による腸管運動の亢進）も上部消化管からの出血に矛盾しない。 ・バイタルサイン: 脈拍108/分と頻脈、血圧108/60 mmHg。ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は108÷108＝1.0であり、循環血液量の約20～30％（成人で1L前後）が失われている可能性を示す目安である。呼吸数20/分とやや多い。血圧はまだ保たれているが、これは頻脈や末梢血管収縮による代償の結果であり、代償性ショックあるいはその前段階と捉えるべきである。 ・血液検査: Hb 11.7 g/dLと軽度の貧血。尿素窒素25 mg/dLに対しクレアチニン0.6 mg/dLで、BUN/Cr比は約42と20を大きく上回る。消化管内の血液が蛋白質として吸収・分解されてBUNが上昇する所見で、上部消化管出血を支持する。 ・PT-INR 1.1、総ビリルビン・アルブミン・AST/ALTは正常、血小板22万で、肝硬変や凝固障害を示す所見はない。したがって食道・胃静脈瘤破裂の可能性は低い。
診断の考え方
上部消化管出血の主な原因は、消化性潰瘍（胃・十二指腸潰瘍）、食道・胃静脈瘤破裂、Mallory-Weiss症候群（嘔吐に伴う食道胃接合部の裂創）、胃癌、急性胃粘膜病変などである。本例は肝疾患を示す所見がなく、嘔吐を繰り返した後の出血でもなく（最初の嘔吐が黒色物）、NSAID内服歴と上腹部圧痛があることから、NSAIDによる消化性潰瘍からの出血が最も疑われる。
設問の考え方
消化管出血の診療では、原因検索や止血より先に、まず全身状態（循環動態）を評価して安定化させることが原則である。本例は頻脈があり、ショック指数1.0と循環血液量の減少が示唆されるため、太い末梢静脈路を確保し、細胞外液補充液（生理食塩液や乳酸・酢酸リンゲル液）で輸液を開始することが最初の対応となる。そのうえで採血（血算・凝固・交差適合試験など）を行い、状態を見ながら緊急上部消化管内視鏡検査につなげる。 なお、急性出血の直後は血液が全成分ごと失われるため、血液が希釈される前の段階ではHbは実際の出血量ほど下がらない。Hb 11.7 g/dLという値だけで出血が軽いと判断せず、脈拍などのバイタルサインで重症度を評価することが重要である。
選択肢考察
- ○a. 輸液
黒色吐物、NSAID内服歴、BUN/Cr比の上昇から上部消化管出血が考えられ、脈拍108/分・ショック指数1.0と循環血液量減少の徴候がある。出血で失われた血管内容量を補い、臓器灌流を保つため、まず太い静脈路を確保して細胞外液補充液（生理食塩液やリンゲル液）を投与する。輸液は消化管出血の初期治療の基本であり、内視鏡などの原因検索・止血処置に先立って行う。
- ×b. 輸血
現時点ではHb 11.7 g/dLと貧血は軽度で、血圧も保たれている。上部消化管出血における赤血球輸血は、Hb 7 g/dL未満を目安とする制限的輸血戦略（心血管疾患などがあればやや高め）が推奨されており、本例はまだ適応とならない。ただし出血が持続してHbが低下したり、輸液に反応しないショックに陥った場合には輸血が必要となるため、交差適合試験の準備は並行して進めておく。
- ×c. 抗菌薬投与
体温36.4℃、白血球8,500と正常で、感染症を示唆する所見はない。消化性潰瘍の原因としてHelicobacter pylori（H. pylori）感染が確認された場合には抗菌薬を含む除菌療法を行うが、それは診断確定・出血管理後の治療であり、救急外来でまず行う対応ではない。なお、肝硬変患者の消化管出血では細菌感染予防のため抗菌薬を投与することがあるが、本例は肝硬変の所見がない。
- ×d. アトロピン投与
アトロピンは抗コリン薬（ムスカリン受容体遮断薬）で、症候性徐脈や有機リン中毒などに用いる。本例はむしろ頻脈であり、アトロピンを投与すると頻脈を悪化させる。腸雑音の亢進は腸管内の血液による刺激と考えられ、鎮痙を目的に投与する状況でもない。
- ×e. ノルアドレナリン投与
ノルアドレナリンはα1受容体刺激による血管収縮作用をもつ昇圧薬で、敗血症性ショックの第一選択である。本例は血圧が保たれており、昇圧薬が必要な状態ではない。また出血による循環血液量減少性ショックでは、容量を補わずに血管を収縮させても臓器灌流は改善しないため、まず輸液（必要に応じて輸血）で容量を補うのが原則である。十分な容量負荷にもかかわらず血圧が維持できない場合に限って補助的に考慮される。
上部消化管出血の初期対応の流れ
1. 気道・呼吸・循環（ABC）の評価。意識障害や大量吐血があれば誤嚥防止・気道確保を考える。 2. 太い末梢静脈路を確保し、細胞外液補充液で輸液を開始する。 3. 採血: 血算、凝固能、肝・腎機能、血液型・交差適合試験。 4. 病歴聴取: 薬剤（NSAID、低用量アスピリン、抗血栓薬、ステロイド）、肝疾患・飲酒歴、H. pylori感染や潰瘍の既往、嘔吐を繰り返した後の出血かどうか。 5. 必要に応じて造影CTで出血源を検索し、循環動態を安定させたうえで24時間以内（重症例ではより早期）に上部消化管内視鏡検査を行い、出血源の同定と止血処置を行う。 6. 内視鏡的止血が困難な場合はIVR（経カテーテル動脈塞栓術など）や外科手術を検討する。
重症度評価の指標
・ショック指数（SI）＝脈拍÷収縮期血圧。1.0で約1L、2.0で約2Lの出血量が推定される目安とされる。 ・ショックの初期は頻脈・皮膚の蒼白や冷汗が先行し、血圧低下は出血量が多くなってから現れる。血圧が正常でも頻脈があれば循環血液量減少を疑う。 ・出血直後のHbは出血量を過小評価する。輸液や組織間液の血管内移動により数時間～1日かけて低下していく。 ・BUN/Cr比の上昇（目安20以上、特に30以上）は上部消化管出血を示唆する。 ・Glasgow-Blatchford score（BUN、Hb、収縮期血圧、脈拍、黒色便、失神、肝疾患、心不全などで評価）は、内視鏡・輸血などの介入の必要性を予測するスコアとして用いられる。
吐血の性状
・胃内に停滞した血液は胃酸で黒色化し、コーヒー残渣様となる。 ・鮮紅色の吐血は、出血量が多く胃酸と反応する前に吐出された場合や、食道静脈瘤破裂など食道からの出血で多い。
NSAID潰瘍の特徴
・COX阻害によりプロスタグランジン産生が低下し、粘液・重炭酸分泌や粘膜血流が減少して粘膜防御が弱まる。 ・前庭部に多く、多発しやすい。鎮痛作用のため自覚症状が乏しく、出血で初めて見つかることも多い。 ・高齢、潰瘍の既往、抗血栓薬・ステロイド併用などがリスク因子である。
POINT
・黒色吐物（コーヒー残渣様）＋NSAID内服＋BUN/Cr比上昇 → 消化性潰瘍による上部消化管出血を疑う。 ・消化管出血ではまず循環動態の評価と安定化（静脈路確保・細胞外液輸液）を行い、その後に内視鏡で出血源の診断と止血を行う。 ・ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）1.0は約1Lの出血の目安。血圧が保たれていても頻脈は循環血液量減少のサインである。 ・急性出血直後のHbは出血量を反映しにくい。輸血はHb 7 g/dL未満を目安とする制限的戦略が基本。 ・出血性ショックに対する昇圧薬は第一選択ではなく、容量補充が優先される。