食後10分の動悸と紅潮―胃全摘後に待ち受ける「早期ダンピング」の正体
第119回医師国家試験 D問題 第30問
国試問題にチャレンジ
60歳の男性。腹痛と動悸を主訴に来院した。4週間前に早期胃癌で腹腔鏡下胃全摘術を受けた。術後に経口摂取が開始となり，少しずつ食欲も増して食事量も多くなってきた。1週間前から，食後5～10分で，腹痛，下痢，めまい，顔面紅潮および動悸が出現するようになった。しばらく横になると症状は軽快するが心配になり受診した。身長170cm，体重50kg。体温36.4℃。脈拍64/分，整。血圧118/62mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。4か所の手術痕を認める。血液所見：赤血球460万，Hb 13.7g/dL，Ht 42％，白血球8,200，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン4.2g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，AST 20U/L，ALT 22U/L，LD 140U/L（基準124～222），ALP 80U/L（基準38～113），γ-GT 40U/L（基準13～64），アミラーゼ48 U/L（基準44～132），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，血糖88mg/dL，HbA1c 5.0％（基準4.9～6.0）。CRP 0.1mg/dL。 最も考えられるのはどれか。
- a.胆石症
- b.心房細動
- c.単純性腸閉塞
- d.巨赤芽球性貧血
- e.ダンピング症候群
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胃全摘や幽門を失う再建の後、食後30分以内に腹痛・下痢などの腹部症状と、動悸・めまい・顔面紅潮などの血管運動症状が出現し臥位で軽快する場合は、早期ダンピング症候群を考えます。高浸透圧の食物が空腸へ急速に流入し、循環血液量の減少と血管作動性物質の放出が起こることが機序です。食後2〜3時間で低血糖症状が出る後期ダンピング症候群とは発症時間で区別し、いずれも少量頻回食や糖質制限などの食事指導が治療の基本となります。胃切除後の胆石症やビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血は数か月〜数年を経て出現するため、術後早期の症状とは時間軸で鑑別できます。胃切除後障害を「いつ・何が起こるか」で整理しておくことは、術後患者のフォローに直結する重要な知識です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・60歳男性。4週間前に早期胃癌に対して腹腔鏡下胃全摘術を受けている（腹部の4か所の手術痕は腹腔鏡手術のポート創と合致する）。 ・術後に経口摂取が進み、食事量が増えてきた頃（1週間前）から症状が出現している。 ・症状は食後5〜10分という食直後に起こり、消化器症状（腹痛、下痢）と全身・循環器症状（めまい、顔面紅潮、動悸）が組み合わさっている。横になると軽快する一過性のものである。 ・受診時のバイタルサインは正常で、脈拍64/分・整。心音・呼吸音、腹部所見に異常はない。 ・血液検査では貧血はなく（Hb 13.7g/dL）、肝胆道系酵素・アミラーゼ・CRPも正常、血糖88mg/dLも正常である。 ・BMIは50÷1.7²≒17.3でやせ傾向であるが、胃全摘後としては矛盾しない。
診断へのプロセス
胃切除後、特に胃全摘や幽門を失う再建の後では、胃の貯留機能と幽門による排出調節が失われ、摂取した食物が一度に小腸へ流れ込む。高浸透圧の内容物が急激に空腸へ入ると、①血管内から腸管内へ水分が移動して循環血液量が減り（めまい、動悸）、②腸管が急に拡張・伸展されてセロトニン、ブラジキニン、ヒスタミンなどの血管作動性物質が放出され（顔面紅潮、腸蠕動亢進による腹痛・下痢）、多彩な症状が出現する。これが早期ダンピング症候群である。 食後30分以内に起こる腹部症状と血管運動症状の組み合わせ、食事量の増加に伴って出現したこと、臥位で軽快する一過性の経過、診察・検査で異常を認めないことはいずれも早期ダンピング症候群に典型的である。 一方、食後2〜3時間で冷汗・振戦・意識低下などの低血糖症状が出る場合は後期ダンピング症候群を考える。本症例は発症時間からみて早期型である。
選択肢考察
- ×a. 胆石症
胃切除術ではリンパ節郭清に伴って迷走神経の肝枝・腹腔枝が切離されることが多く、胆嚢の収縮能が低下して胆汁がうっ滞し、術後に胆石ができやすくなる。ただし胆石形成には通常数か月〜数年を要し、術後4週間で発症するとは考えにくい。また胆石発作であれば食後の右季肋部〜心窩部痛が主体で、下痢・顔面紅潮・動悸を同時に伴うことは説明できない。本症例では腹部に圧痛がなく、ビリルビン・ALP・γ-GT・AST・ALTも正常である。
- ×b. 心房細動
心房細動は動悸の原因にはなるが、毎回食後5〜10分に決まって起こり、腹痛・下痢・顔面紅潮を伴うことは説明できない。受診時の脈拍は64/分で整、心音にも異常はない。発作性心房細動を完全には否定できないが、食事との明確な時間的関連と消化器症状の合併から、最も考えられる診断ではない。
- ×c. 単純性腸閉塞
術後の腸閉塞では、癒着などにより腸管内容の通過が妨げられ、腹痛、腹部膨満、悪心・嘔吐、排便・排ガスの停止がみられる。本症例は下痢を呈しており通過障害とは逆の病態であり、腹部も平坦・軟で膨満を認めない。顔面紅潮や動悸が食直後に起こることも腸閉塞では説明しにくい。
- ×d. 巨赤芽球性貧血
胃全摘後は、胃壁細胞から分泌される内因子が失われるため、回腸末端でのビタミンB12吸収ができなくなり、巨赤芽球性貧血を起こす。しかし体内（主に肝臓）のビタミンB12貯蔵は数年分あるため、発症するのは術後おおむね数年経過してからである。本症例は術後4週間であり、Hb 13.7g/dL、Ht 42％と貧血もない。症状も食事と連動しており、貧血では説明できない。
- ○e. ダンピング症候群
胃全摘後に食事量が増えてから、食後5〜10分で腹痛・下痢（腹部症状）とめまい・顔面紅潮・動悸（血管運動症状）が出現し、臥位で軽快している。高浸透圧の食物が空腸へ急速に流入することによる循環血液量の減少と、血管作動性物質の放出で説明でき、早期ダンピング症候群に典型的である。身体所見・血液検査に異常がないことも、器質的疾患ではなく機能的な術後障害であることを支持する。
ダンピング症候群の比較
・早期ダンピング症候群 発症時期：食後30分以内（多くは食直後〜15分程度） 機序：高浸透圧の食物の空腸への急速な流入 → 細胞外液の腸管内移動による循環血液量減少、腸管伸展によるセロトニン・ブラジキニン・ヒスタミンなどの放出 症状：動悸、めまい、冷汗、顔面紅潮、全身倦怠感（全身症状）／腹痛、腹鳴、下痢、悪心（腹部症状） ・後期ダンピング症候群 発症時期：食後2〜3時間 機序：糖の急速な吸収による一過性の高血糖 → インスリンの過剰分泌 → 反応性低血糖 症状：冷汗、振戦、脱力、頭痛、意識障害などの低血糖症状 対処：症状出現時は糖分を摂取する。予防として、症状が出る時間帯の前に補食をとる。
治療（主に食事指導）
・1回量を減らし、1日5〜6回程度の少量頻回食とする。 ・よく噛んで時間をかけて食べる。 ・単純糖質（甘い菓子、ジュースなど）を控え、蛋白質・脂質を適度に含む食事にする。 ・食事中の大量の水分摂取を避ける。 ・早期型では食後にしばらく横になると症状が和らぐ。 ・多くは時間の経過とともに軽快する。食事療法で改善しない場合には薬物療法（抗セロトニン薬、ソマトスタチンアナログなど）が検討される。
主な胃切除後障害
・ダンピング症候群（早期・後期） ・小胃症状・食事摂取量の低下、体重減少 ・逆流性食道炎（特に胃全摘後のアルカリ逆流） ・輸入脚症候群（Billroth II法再建後） ・貧血：鉄欠乏性貧血（胃酸低下による鉄吸収障害、比較的早期から）、巨赤芽球性貧血（ビタミンB12欠乏、術後数年） ・骨代謝障害（カルシウム・ビタミンD吸収障害による骨粗鬆症・骨軟化症） ・胆石症（迷走神経切離による胆嚢収縮能低下）
POINT
・胃切除後、食後30分以内の腹痛・下痢＋動悸・めまい・顔面紅潮 → 早期ダンピング症候群。 ・食後2〜3時間の冷汗・振戦・意識低下 → 後期ダンピング症候群（反応性低血糖）。 ・治療の基本は少量頻回食、よく噛む、糖質を控えるなどの食事指導。 ・胃全摘後のビタミンB12欠乏性巨赤芽球性貧血は術後数年で出現し、術後早期には起こらない。 ・胃切除後の胆石は迷走神経切離による胆嚢収縮能低下が原因である。