足りないものを、ゆっくり補う―高齢者の甲状腺機能低下症、初療の一手

病態の整理

76歳男性。中咽頭癌に対する化学放射線療法の1年4か月後に、倦怠感、寒がり、動作緩慢、便秘、食欲低下がゆっくり進んだ。体温35.8℃、心拍数48/分、TSH 98μU/mL、FT4 0.1ng/dL、FT3 1.8pg/mL であり、頸部への放射線照射による原発性甲状腺機能低下症と診断される。意識は清明なので、粘液水腫性昏睡には至っていない。 経口摂取が減っており、口腔内・皮膚の乾燥と血圧98/68 mmHg から、体液量はやや不足していると考えられる。そのため、まず輸液を始めたのは妥当である。K 2.8mEq/L の低K血症もあり、補正が必要である。

次に行う対応の考え方

症状の原因は甲状腺ホルモンの欠乏なので、根本的な治療はレボチロキシン（合成T4製剤）による補充である。本例のように高齢で、機能低下が長く続き、徐脈もある患者に、いきなり十分量を投与すると、心筋の酸素消費が急に増える。その結果、狭心症、心筋梗塞、不整脈を誘発するおそれがある。そのため少量（例：12.5～25μg/日）から始め、心電図や症状を確認しながら数週間ごとに少しずつ増量する。 補充を始める前に、副腎皮質機能低下症の合併を否定しておくことも重要である。副腎不全がある状態で甲状腺ホルモンを先に補充すると、コルチゾールの代謝が進んで需要も増えるため、副腎クリーゼを誘発するおそれがある。本例では、コルチゾールが基準範囲内（12.4μg/dL）で、色素沈着、低Na血症、低血糖もない。さらに心電図で虚血を示すST-T変化がないことを確認できているため、少量の甲状腺ホルモン薬内服を始めてよい。 低K血症は、希釈したKを含む輸液をゆっくり投与して補正する。脂質異常は、甲状腺機能が正常化してから再評価する。

甲状腺機能低下症の治療

・薬剤：レボチロキシンナトリウム（合成T4製剤）を1日1回内服する。T4は半減期が約1週間と長く、血中濃度が安定しやすいため、第一選択となる。 ・開始量：若く心疾患のない人では、十分量（体重あたり約1.6μg/日が目安）から始めることもある。高齢者、虚血性心疾患がある人、長期間の重い機能低下がある人では、12.5～25μg/日程度の少量から始めて、ゆっくり増量する。 ・効果判定：TSHが新しい値で安定するには約6週間かかるため、増量してから数週間あけてTSHを測定する。 ・注意点：副腎不全を合併している場合は、まず副腎皮質ステロイドを補充し、その後で甲状腺ホルモンを始める。鉄剤、Ca製剤、制酸薬などは吸収を妨げるため、服用時間をずらす。

粘液水腫性昏睡

重い甲状腺機能低下症に、感染、寒冷、手術、鎮静薬などが加わって起こる、命にかかわる状態である。意識障害、低体温、低換気（CO2の貯留）、低Na血症、低血糖、低血圧を示す。治療では、副腎皮質ステロイドを先に、または同時に投与したうえで、甲状腺ホルモンを経静脈または経口で投与する。あわせて保温（急な加温は避ける）、呼吸管理、電解質の補正などを行う。本例は意識が清明なので、これには当たらない。

頭頸部への放射線療法後の甲状腺機能のフォロー

頭頸部癌で頸部に照射を受けた後は、甲状腺機能低下症がかなりの頻度で起こる。発症時期は照射後数か月から数年以上と幅広い。倦怠感や便秘などは加齢や担癌状態による変化と区別しにくいため、症状がなくてもTSHを定期的に測定することが推奨される。