「胃癌じゃないか心配です」―患者の言葉から学ぶ解釈モデル

所見の整理

・70歳女性。1週間前から空腹時に軽い心窩部痛があり、昨日から増悪した。空腹時に強まる心窩部痛は消化性潰瘍、とくに十二指腸潰瘍を思わせる典型的なパターンである。 ・1か月前から持続する腰痛があり、そのために市販の鎮痛薬を1か月前から飲んでいる。市販鎮痛薬の多くはロキソプロフェンやイブプロフェン、アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）であり、胃・十二指腸粘膜障害の代表的な原因となる。 ・眼瞼結膜が貧血様で、心基部に Levine 1/6 の収縮期雑音を聴取する。貧血で血液が薄くなり心拍出量が増えると、弁に器質的異常がなくても駆出性の機能性雑音が生じうる。脈拍96/分とやや速く、血圧108/56mmHg と高血圧治療中にしては低めであることも、出血による循環血液量減少を疑わせる。 ・心窩部に圧痛があるが、黄疸はなく腸雑音も正常である。

臨床推論

以上から、NSAIDs 内服を契機とした胃潰瘍または十二指腸潰瘍と、そこからの上部消化管出血による貧血がまず考えられる。医師が②で便の色（黒色便＝タール便の有無）を尋ね、④で服薬内容を尋ねているのは、この仮説を確かめるための情報収集である。

設問の考え方

本問では、下線部の5つの質問のうち、どれが「解釈モデル」を尋ねるものかが問われている。解釈モデル（explanatory model）とは、患者自身が自分の病気や症状を「何が原因で、どういう病気で、どうなると思っているか」という患者なりの理解・考えのことである。医療面接では、医学的情報を集めるだけでなく、患者の解釈・感情・期待を把握することが患者中心の医療につながる。⑤「自分の病気についてどう考えていますか」はまさにこれを尋ねており、患者は父親を胃癌で亡くした経験から自分も胃癌ではないかと不安を語っている。他の4つは、診断のための医学的・生活上の事実を集める質問である。

解釈モデルとは

解釈モデルは、医療人類学者 Kleinman が提唱した概念で、病気の原因、発症の理由、病態、重症度や経過の見通し、望む治療などについて、患者（や家族）が持つ個人的な理解の枠組みを指す。医学的な診断と患者の理解が食い違っていると、説明への納得や治療の継続（アドヒアランス）が得られにくくなるため、医療面接の中で積極的に確認することが推奨される。

患者中心の医療面接で把握すべき要素

患者の病い体験は、しばしば次の4要素（頭文字をとって「かきかえ」）で整理される。 ・解釈（どういう病気だと思っているか） ・期待（医療者に何をしてほしいか、どんな検査・治療を望むか） ・感情（不安・心配・恐れなど） ・影響（症状が仕事・生活に与えている影響） 英語圏では Ideas（解釈）、Concerns（心配）、Expectations（期待）をまとめて ICE と呼ぶ。本問の⑤への回答には、胃癌ではないかという解釈と、それに伴う心配（感情）が表れている。

質問法の種類

・開放型質問（open-ended question）：「どうされましたか」「どのようにお考えですか」など、患者が自由に答えられる質問。面接の導入や解釈・感情の把握に適する。 ・焦点を絞った質問（focused question）：「痛みはどのような感じですか」など、テーマを限定しつつ自由に答えてもらう質問。 ・閉鎖型質問（closed question）：「はい／いいえ」や単語で答えられる質問。情報の確認や鑑別の絞り込みに有用だが、多用すると患者の語りを妨げる。 ・多重質問（一度に複数を尋ねる）や誘導質問（答えを暗示する）は避けるべき質問法である。

本症例の病態の背景

NSAIDs はシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害し、胃粘膜を守るプロスタグランジンの産生を低下させることで、胃・十二指腸潰瘍を引き起こす。高齢者、潰瘍の既往、抗凝固薬・抗血小板薬や副腎皮質ステロイドとの併用などは NSAIDs 潰瘍のリスクを高める。NSAIDs 潰瘍は鎮痛作用により症状が乏しいまま出血で発見されることもある。