スコープを入れる前のひと言―緊急内視鏡で必ず聞くべきアレルギー歴

症例の整理

64歳女性が黒色物（コーヒー残渣様）を嘔吐して来院した。2週間前からNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）を内服しており、上腹部正中に軽い圧痛がある。脈拍108/分・ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）1.0と循環血液量の減少が示唆され、BUN 25 mg/dLに対しクレアチニン0.6 mg/dL（BUN/Cr比約42）と上部消化管出血を支持する所見がある。肝機能・凝固能は正常で、肝硬変に伴う静脈瘤破裂は考えにくい。以上から、NSAIDによる消化性潰瘍からの出血が最も疑われ、輸液で循環を安定させたうえで、出血源の同定と止血のため緊急上部消化管内視鏡検査を行う流れとなる。

設問の考え方

問われているのは、上部消化管内視鏡検査を安全に実施するために事前に確認すべき項目である。上部消化管内視鏡検査では、スコープ挿入時の咽頭反射（嘔吐反射）を抑えるため、リドカインのスプレーやゼリーによる咽頭麻酔を行うのが一般的である。局所麻酔薬に対してアレルギーがあると、アナフィラキシーなど重篤な反応を起こしうるため、検査前にアレルギー歴を必ず確認しなければならない。 このほか検査前の確認事項としては、抗血栓薬（抗血小板薬・抗凝固薬）の内服、鎮静薬や鎮痙薬（ブチルスコポラミン・グルカゴン）の使用に関わる既往（緑内障、前立腺肥大、心疾患、褐色細胞腫、糖尿病など）、最終飲食の時刻などがある。選択肢の中で、検査の安全性に直接関わるのは局所麻酔薬のアレルギー歴である。

上部消化管内視鏡検査の前処置と検査前確認事項

・前処置: 消泡薬（ジメチコン）と粘液溶解薬（プロナーゼ）の内服で胃内の泡や粘液を除去し、リドカインで咽頭麻酔を行う。必要に応じて鎮痙薬や鎮静薬を用いる。 ・局所麻酔薬（リドカイン）: アレルギーのほか、大量使用による局所麻酔薬中毒（口周囲のしびれ、痙攣、不整脈など）にも注意する。 ・鎮痙薬: ブチルスコポラミン（抗コリン薬）は緑内障（閉塞隅角）、前立腺肥大による排尿障害、重篤な心疾患、麻痺性イレウスでは禁忌。代替のグルカゴンは褐色細胞腫で禁忌であり、糖尿病患者では血糖変動に注意する。 ・鎮静薬（ミダゾラムなどのベンゾジアゼピン系）: 呼吸抑制や血圧低下に注意し、パルスオキシメータなどでモニタリングする。循環動態が不安定な患者では慎重に使用する。 ・抗血栓薬: 内服の有無と種類を確認する。観察のみの検査では原則休薬不要であり、止血処置など出血リスクのある手技では、休薬による血栓塞栓症のリスクとのバランスを考慮する。 ・絶食の確認: 胃内容物が残っていると観察が困難で、誤嚥のリスクも高まる。

緊急内視鏡における注意点

・吐血例では胃内に大量の血液が貯留していることがあり、誤嚥予防に注意する。意識障害や大量吐血例では気管挿管による気道確保を検討する。 ・原則として輸液などで循環動態を安定させてから検査を行う。

上部と下部内視鏡の確認事項の違い

・大腸内視鏡検査では、腸管洗浄剤による前処置の効果（排便の回数・性状）、腹部手術歴（癒着による挿入困難）、腸閉塞の有無（洗浄剤内服は禁忌）が重要となる。