止血クリップはいらない？―黒い凝血塊が語るNSAID潰瘍の「次の一手」

臨床経過の整理

64歳女性。黒色物（コーヒー残渣様）の嘔吐で来院し、2週間前から右大腿部痛に対してNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）を内服している。脈拍108/分でショック指数（脈拍÷収縮期血圧）1.0と循環血液量の減少が示唆され、BUN/Cr比は約42（25÷0.6）と上昇し、上部消化管出血を支持する。肝機能・凝固能は正常で、肝硬変に伴う静脈瘤破裂は考えにくい。上腹部正中の軽い圧痛と合わせ、NSAIDによる消化性潰瘍からの出血が疑われ、循環を安定させたうえで緊急上部消化管内視鏡検査が行われた。

内視鏡所見

・A（胃前庭部小弯）: 小さな陥凹性病変（びらん～浅い潰瘍）があり、その周囲に黒色の凝血塊が付着している。周囲粘膜は平滑で、腫瘍を思わせる隆起や不整な陥凹はない。 ・B（十二指腸）: 球部から下行脚にかけて、発赤を伴う多発性のびらん・潰瘍を認め、黒色の凝血塊が複数付着している。 ・いずれも黒色化した凝血であり、噴出性・湧出性の活動性出血は見られない。設問文でも露出血管を伴う潰瘍はないとされている。 以上より、NSAIDによる胃・十二指腸の多発性びらん・潰瘍（NSAID潰瘍）からの出血で、内視鏡時点ではすでに自然止血している状態と判断される。前庭部に多く多発しやすい点は、NSAID潰瘍の典型的な特徴に一致する。

設問の考え方

消化性潰瘍出血に対する内視鏡的止血術の適応は、出血の活動性や露出血管の有無（Forrest分類）で決まる。噴出性出血・湧出性出血・露出血管を伴う潰瘍は再出血の危険が高く止血処置の対象となるが、本例のように活動性出血も露出血管もない場合は内視鏡的処置は不要で、薬物療法が中心となる。治療の柱は、酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬〈PPI〉やカリウムイオン競合型アシッドブロッカー〈P-CAB〉）による潰瘍治癒と再出血予防、そして原因薬であるNSAIDの中止である。

消化性潰瘍出血の内視鏡所見: Forrest分類

・Ia: 噴出性出血（spurting bleeding） ・Ib: 湧出性出血（oozing bleeding） ・IIa: 非出血性露出血管（non-bleeding visible vessel） ・IIb: 凝血塊の付着（adherent clot） ・IIc: 黒色の平坦な色素斑（flat pigmented spot） ・III: きれいな潰瘍底（clean base） Ia、Ib、IIaは再出血率が高く内視鏡的止血術の適応である。IIbは凝血塊を除去して下に露出血管などがあれば止血処置を行うことがある。IIc、IIIは再出血の危険が低く、薬物療法でよい。

内視鏡的止血法の種類

・機械的止血法: クリップ法、バンド結紮 ・熱凝固法: 止血鉗子によるソフト凝固、ヒータープローブ、アルゴンプラズマ凝固（APC） ・局注法: 高張Naエピネフリン液（HSE）や純エタノールの局所注射 内視鏡で止血できない場合は、IVR（経カテーテル動脈塞栓術など）や外科手術を検討する。

静脈瘤出血との違い

食道・胃静脈瘤の出血には、内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）や内視鏡的硬化療法（EIS）を行う。静脈瘤は肝硬変などによる門脈圧亢進症を背景に生じる。

NSAID潰瘍の治療と予防

・原則としてNSAIDを中止し、PPI（またはP-CAB）で治療する。NSAIDを中止できない場合もPPIを併用して治療する。 ・NSAIDの継続が必要な患者の潰瘍予防には、PPI（またはP-CAB）の併用が推奨される。ミソプロストール（プロスタグランジン製剤）も予防効果があるが、下痢などの副作用や妊婦への禁忌に注意が必要である。COX-2選択的阻害薬への変更も潰瘍リスクを減らす選択肢となる。 ・H. pylori感染が陽性であれば除菌療法を行う。NSAID潰瘍とH. pylori感染は、それぞれ独立した潰瘍のリスク因子である。

酸分泌抑制薬

・PPI: 壁細胞のH+/K+-ATPase（プロトンポンプ）を不可逆的に阻害する。酸による活性化を要するため効果発現にやや時間がかかる。 ・P-CAB（ボノプラザン）: K+と競合してプロトンポンプを可逆的に阻害する。酸に安定で、効果発現が速く作用も強力である。 ・H2受容体拮抗薬: 壁細胞のヒスタミンH2受容体を遮断する。酸分泌抑制作用はPPIより弱い。