やせが十二指腸を締めつける―「前かがみで楽になる嘔吐」が示す上腸間膜動脈症候群

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  胃癌

   若年女性の嘔吐と体重減少ではスキルス胃癌（びまん浸潤型胃癌）を鑑別に挙げる必要がある。しかし本例では、腫瘍マーカーが基準内であり、造影で途絶しているのは胃ではなく十二指腸で、胃壁の硬化や狭小化といった所見の記載もない。さらに、前屈位で症状が軽くなるという体位による変化は腫瘍による器質的狭窄では説明できない。体重減少もストレスによる食欲低下が先行しており、胃癌は考えにくい。

2. ×b.  膵癌

   膵癌は体重減少を来し、膵頭部癌では十二指腸に浸潤して通過障害を起こすこともある。膵癌や膵炎では前屈位・膝胸位で腹痛・背部痛が和らぐことがあるが、これは後腹膜への浸潤に伴う痛みの軽減であり、本例のように食後の悪心・嘔吐という通過障害の症状が体位で軽くなるのとは異なる。本例は30歳と若く、腹痛・背部痛や閉塞性黄疸（総ビリルビン1.0mg/dLで正常）がなく、CA19-9も基準内であり、膵癌は考えにくい。

3. ×c.  好酸球性胃腸炎

   好酸球性胃腸炎は、消化管壁に好酸球が浸潤して起こる慢性炎症性疾患で、腹痛、悪心・嘔吐、下痢、腹水などを来す。アレルギー疾患の合併が多く、約半数以上で末梢血好酸球増多を伴う。診断には内視鏡下生検で粘膜への好酸球浸潤（強拡大1視野あたり20個以上が目安）を確認する。筋層型では壁肥厚による狭窄を来しうるが、本例では好酸球3％と増多がなく、体位で症状が変わる点も合わず、考えにくい。

4. ○d.  上腸間膜動脈症候群

   急激なやせによりSMA周囲の脂肪が減り、SMAと大動脈の間で十二指腸水平部が挟まれて通過障害を起こす疾患である。やせ型の若年女性に多く、急なダイエット、神経性やせ症、長期臥床、側弯症手術後などが誘因となる。食後の腹部膨満・悪心・嘔吐が典型的で、前屈位・腹臥位・左側臥位・膝胸位で症状が軽減する。本例は、ストレスによる急激な体重減少という誘因、前屈位で軽減する食後症状、造影で十二指腸に造影剤が停滞して空腸へ流れない所見がそろっており、最も考えられる。

5. ×e.  機能性ディスペプシア

   機能性ディスペプシアは、食後のもたれ感、早期満腹感、心窩部痛、心窩部灼熱感などの症状が慢性的に続くにもかかわらず、内視鏡などで症状を説明できる器質的疾患がない状態である（Rome IV基準）。ストレスが関与し悪心を伴うこともあるが、本例のような持続的な嘔吐と高度の体重減少は器質的疾患の存在を疑うべき警告症状であり、実際に造影で十二指腸の器質的な通過障害が証明されている。体位による症状の変化も説明できず、否定的である。