幻視は「7つの質問」に入っていない―高齢者機能評価簡易版CGA7を症例で読み解く
第119回医師国家試験 C問題 第68問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，68～70の問いに答えよ。 75歳の男性。転びやすさを主訴に来院した。 現病歴：3年前から，就寝中に大きな声で寝言を言ったり，手足をバタバタ動かしたりしていることに妻が気付いていた。同時期から高度な便秘を自覚するようになった。1年前から，物忘れが多くなり，日付や予定を何度も妻に確認するようになった。同時期から，①壁の模様や汚れを見て，虫が這っていると言って殺虫剤を噴霧するようになった。②入浴はひとりで可能で，③尿失禁はないが，日によっては，妻が話しかけても反応が鈍く，友人に会っても④あいさつをしなくなった。また，⑤自分が無力だと考えるようになった。1か月前からは，動作が遅くなり，転びやすくなったため心配した家族に付き添われて受診した。 既往歴：60歳から高血圧症で降圧薬を服用している。 生活歴：70歳の妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父は脳梗塞で70歳時に死亡。母は胃癌で65歳時に死亡。 現症：意識は清明。身長170cm，体重65kg。体温36.5℃。脈拍68/分，整。血圧136/82mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール16点（30点満点），Mini-Mental State Examination〈MMSE〉19点（30点満点）。脳神経に異常を認めない。四肢に筋力低下は認めない。四肢に軽度の筋強剛を認める。腱反射は正常で，Babinski徴候は陰性。歩行はやや前傾姿勢で，歩幅は小刻みである。
下線部のうち，高齢者機能評価簡易版〈CGA7〉の内容に含まれないのはどれか。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者機能評価簡易版（CGA7）は、日本老年医学会が推奨する高齢者総合機能評価のスクリーニング版で、意欲（自発的なあいさつ）、認知機能（3単語の復唱と遅延再生）、手段的ADL（ひとりでの外出）、基本的ADL（入浴・排泄）、情緒・気分（無力感）の5領域を7つの質問で短時間に確認します。陽性の項目があれば、それぞれVitality index、MMSE/HDS-R、IADL尺度、Barthel index、GDS-15で詳しく評価します。幻視や妄想などの行動・心理症状（BPSD）はCGA7の評価対象ではなく、必要時はNPIなど別の尺度を用います。本症例はレム睡眠行動障害、幻視、認知の変動、パーキンソニズムがそろったLewy小体型認知症が考えられ、多彩な症状が生活機能を損なうため多面的な機能評価が特に重要です。疾患の診断と並行して生活機能を系統的に評価する視点は、高齢者診療の質を高める基本となります。
解答・解説
正解はaです
症例の整理
75歳男性が「転びやすさ」を主訴に受診している。病歴と所見を時系列で並べると次のようになる。 ・3年前から：睡眠中に大声の寝言や手足をばたつかせる動きがある → 夢の内容に合わせて体が動いてしまうレム〈REM〉睡眠行動障害（RBD）を示唆する。 ・同じ頃から高度の便秘 → 自律神経障害を示唆する。 ・1年前から：物忘れ、日付や予定の反復確認 → 記憶・見当識の障害。HDS-R 16点（20点以下で認知症疑い）、MMSE 19点（23点以下で認知症疑い）と客観的にも認知機能低下がある。 ・同じ頃から：壁の模様や汚れを「虫が這っている」と見誤る → 具体的で生々しい視覚性の誤認（幻視・錯視）。 ・日によって反応が鈍い → 注意や覚醒度の変動（認知の変動）。 ・自分を無力だと考える → 抑うつ気分。 ・1か月前から：動作緩慢と易転倒、診察で四肢の筋強剛、前傾姿勢、小刻み歩行 → パーキンソニズム（錐体外路症状）。筋力低下・腱反射異常・Babinski徴候はなく、錐体路障害は否定的である。
診断
認知機能低下に加えて、認知の変動・繰り返す具体的な幻視・RBD・パーキンソニズムというLewy小体型認知症（DLB）の中核的特徴4項目がすべてそろい、さらに便秘（自律神経障害）、転倒、抑うつといった支持的特徴も伴う。したがってLewy小体型認知症が最も考えられる。
設問の考え方
本問は診断そのものではなく、病歴中の下線部①〜⑤のうち「高齢者機能評価簡易版〈CGA7〉」の評価項目に該当しないものを選ばせている。CGA7は日本老年医学会が推奨する高齢者総合機能評価（CGA）のスクリーニング版で、意欲・認知機能（復唱と遅延再生）・手段的ADL・基本的ADL（入浴と排泄）・情緒/気分の5領域を7つの質問で確認する。下線部をこの7項目と照らし合わせると、入浴（②）と排泄（③）は基本的ADL、あいさつ（④）は意欲、無力感（⑤）は情緒・気分に対応する。一方、①の幻視・錯視のような精神症状（行動・心理症状）はCGA7の評価対象になっていない。
選択肢考察
- ○a. ①
①「壁の模様や汚れを虫が這っていると言って殺虫剤を噴霧する」は、実在する模様を別の物（虫）と見誤る視覚性の誤認であり、DLBの中核的特徴である「繰り返す具体的な幻視」に相当する精神症状である。CGA7は意欲・認知機能・ADL・気分を短時間で拾い上げるための道具であり、幻覚や妄想といった行動・心理症状（BPSD）を尋ねる項目は含まれていない。したがって①はCGA7の内容に含まれず、これが正解となる。幻覚などの精神症状を系統的に評価したい場合は、Neuropsychiatric Inventory（NPI）など別の尺度を用いる。
- ×b. ②
②「入浴はひとりで可能」は、CGA7の基本的ADLの項目（お風呂に自分ひとりで入り、洗うのに手助けが要らないか）そのものである。入浴は身辺動作の中でも介助が必要になりやすく、自立しているかどうかが介護の要否判断に直結する。この項目で問題があれば、Barthel indexなどで基本的ADLを詳しく評価する。本問ではCGA7に含まれるため誤りである。
- ×c. ③
③「尿失禁はない」は、CGA7の基本的ADLのうち排泄に関する項目（トイレで失敗してしまう、すなわち失禁することがないか）に対応する。排泄の自立はQOLや介護負担に大きく関わる。問題があれば入浴と同様にBarthel indexなどで詳しく評価する。CGA7に含まれるため誤りである。
- ×d. ④
④「あいさつをしなくなった」は、CGA7の最初の項目である意欲の評価に対応する。CGA7では外来で患者が自分から進んであいさつするかを観察し、しない場合は意欲低下の可能性ありと判定して、Vitality index（意欲の指標）で詳しく評価する。本症例ではDLBの認知の変動やアパシー（無気力・意欲低下）の反映とも考えられるが、項目としてはCGA7に含まれるため誤りである。
- ×e. ⑤
⑤「自分が無力だと考えるようになった」は、CGA7の情緒・気分の項目（自分が無力だと思うか）に対応する。この質問は高齢者用うつ尺度短縮版（GDS-15）の設問の一つでもあり、「はい」と答えた場合は抑うつの可能性ありとしてGDS-15で詳しく評価する。抑うつはDLBの支持的特徴の一つでもある。CGA7に含まれるため誤りである。
高齢者総合機能評価（CGA）とは
高齢者は複数の疾患を抱え、認知機能低下・転倒・失禁・低栄養などの老年症候群が重なりやすい。CGA（comprehensive geriatric assessment）は、疾患の診断だけでなく、身体機能・精神心理機能・生活機能・社会環境（介護者や住環境）を多面的に評価して問題点を洗い出し、治療やケアの方針、社会資源の活用につなげる手法である。
CGA7の7項目と、陽性時に用いる詳細評価
1. 意欲：外来で患者が自分からあいさつするか → できなければVitality index 2. 認知機能（復唱）：「桜・猫・電車」など3つの言葉を復唱できるか → できなければMMSE/HDS-R 3. 手段的ADL：ひとりでバスや電車、自家用車を使って外出できるか → できなければIADL尺度 4. 認知機能（遅延再生）：2で覚えた言葉を少し時間をおいて思い出せるか → できなければMMSE/HDS-R 5. 基本的ADL（入浴）：ひとりで入浴し、体を洗うのに手助けが要らないか → 要ればBarthel index 6. 基本的ADL（排泄）：トイレで失敗（失禁）しないか → 失敗があればBarthel index 7. 情緒・気分：自分が無力だと思うか → 思えばGDS-15 CGA7は専門職でなくても数分で実施でき、日常診療の中でスクリーニングとして使える点が特徴である。聞いていないのは、幻覚・妄想・徘徊などのBPSD、栄養状態、服薬内容、社会的支援などであり、これらは必要に応じて別の評価法で補う。
本症例の病態との関連
DLBでは幻視、認知の変動、抑うつ、アパシー、自律神経障害（便秘・排尿障害・起立性低血圧）、パーキンソニズムによる転倒など、生活機能を損なう症状が多彩に出現するため、CGAによる多面的な評価が特に役立つ。
POINT
・CGA7の5領域：意欲（あいさつ）、認知機能（復唱・遅延再生）、手段的ADL（外出）、基本的ADL（入浴・排泄）、情緒/気分（無力感） ・陽性なら詳細評価へ：Vitality index、MMSE/HDS-R、IADL尺度、Barthel index、GDS-15 ・幻覚・妄想などの精神症状（BPSD）はCGA7の評価項目に含まれない ・本症例はRBD、幻視、認知の変動、パーキンソニズムがそろったLewy小体型認知症