幻視とパーキンソニズムがそろったら―Lewy小体型認知症に「効く薬」と「使ってはいけない薬」

所見の整理と診断

72歳女性で、1年前から財布の金額が合わないなどの物忘れが出現し、徐々に悪化している。半年前からは、実在しない「知らない子ども」が家に来ていると繰り返し訴えており、具体的な内容の幻視である。診察では前傾姿勢、小刻み歩行、四肢の歯車様筋強剛というパーキンソニズムを認める。一方、気分の落ち込みはなく趣味を楽しめており、うつ病は考えにくい。礼節は保たれ、前頭側頭型認知症らしさもない。血液検査に異常はなく、代謝性・炎症性の原因は否定的で、MRIでは大脳皮質の萎縮がある。 以上から、進行性の認知機能低下に、中核的特徴である「繰り返す具体的な幻視」と「パーキンソニズム」の2つがそろい、Lewy小体型認知症（dementia with Lewy bodies：DLB）と診断できる。レム睡眠行動異常症（RBD）はみられないが、DLBの全例にあるわけではない。

設問の考え方

DLBの薬物治療では、次の2点を押さえる。 ①DLBでは、Alzheimer型認知症以上にコリン作動性神経の障害（アセチルコリンの低下）が強い。そのため、コリンエステラーゼ阻害薬（アセチルコリンを分解する酵素を阻害し、脳内のアセチルコリンを増やす薬）がよく効きやすい。認知機能障害だけでなく、幻視や認知機能の変動の改善も期待できる。わが国ではドネペジルがDLBに保険適用をもつ。 ②DLBの患者は抗精神病薬（ドパミンD2受容体遮断薬）に対して過敏であり、少量でもパーキンソニズムの急激な悪化、意識障害、悪性症候群などの重い副作用が出やすい。幻視があるからといって、安易に抗精神病薬を使ってはならない。 以上より、本例に適切な薬剤はドネペジルである。そのほかの選択肢は、本例にない症状を標的とする薬（RBD、不眠、うつ）であるか、DLBで避けるべき薬である。

Lewy小体型認知症（DLB）の概要

・αシヌクレインを主成分とするLewy小体が、大脳皮質や脳幹に広く出現する神経変性疾患である。Parkinson病、多系統萎縮症とともにαシヌクレイノパチーに含まれる。Alzheimer型認知症に次いで多い変性性認知症である。 ・臨床的特徴：進行性の認知機能低下（初期は記憶より注意、遂行機能、視空間認知の障害が目立ちやすい）、認知機能の動揺、繰り返す具体的な幻視、RBD、パーキンソニズム。自律神経障害（便秘、起立性低血圧など）、嗅覚低下、抗精神病薬への過敏性もみられる。 ・画像：MRIでは内側側頭葉（海馬）の萎縮がAlzheimer型認知症より軽いことが多い。脳血流SPECTで後頭葉の血流低下、ドパミントランスポーターSPECTで線条体の取り込み低下、MIBG心筋シンチグラフィで取り込み低下（心臓の交感神経の障害を反映）を示す。

DLBの薬物治療のまとめ

・認知機能障害、幻視、認知機能の動揺：コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジルに保険適用あり）。 ・パーキンソニズム：レボドパを少量から使う。ただし幻視や妄想を悪化させることがあり、効果と副作用のバランスをみて調整する。ゾニサミドもDLBのパーキンソニズムに保険適用がある。 ・幻視や妄想が強く、コリンエステラーゼ阻害薬で改善しない場合：抑肝散や、ごく少量の非定型抗精神病薬（クエチアピンなど）を慎重に用いることがある。定型抗精神病薬は避ける。 ・RBD：クロナゼパム（保険適用外）などを用いる。寝室の安全確保（ベッド周囲の危険物の除去など）も重要である。 ・自律神経症状：起立性低血圧にはドロキシドパやミドドリン、便秘には下剤などで対症的に治療する。

認知症治療薬の整理

・コリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジル（Alzheimer型認知症の全病期、およびDLBに適用）、ガランタミン、リバスチグミン（貼付剤）。 ・NMDA受容体拮抗薬：メマンチン（中等度〜高度のAlzheimer型認知症に適用）。 ・抗アミロイドβ抗体薬：レカネマブ、ドナネマブ（Alzheimer病による軽度認知障害および軽度の認知症で、アミロイドβ病理が確認された例に適用）。