「人生会議」の主役は誰か―認知症の人と進めるアドバンス・ケア・プランニング
第118回医師国家試験 C問題 第71問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，69～71の問いに答えよ。 72歳の女性。物忘れのため心配した夫に伴われて来院した。 現病歴：1年前から，時折，財布の中にある金額があわないと訴えることがあった。半年前から「家に知らない子どもが遊びに来ているが，挨拶をしてくれない」という発言を繰り返すようになった。物忘れが徐々に悪化するため受診した。気分の落ち込みはなく，趣味のガーデニングは楽しめている。睡眠障害と睡眠中の行動異常を認めない。夫によると，知らない子どもが家に遊びに来たことはないという。 既往歴：25歳時に異所性妊娠で手術。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。夫と同居。車で30分の距離に長女夫婦が住んでいる。 家族歴：父親は肺炎，母親は脳梗塞で死亡。 現症：意識は清明。意思疎通は可能で，礼節は保たれている。身長157cm，体重52kg。体温36.2℃。脈拍88/分，整。血圧132/76mmHg。呼吸数12/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常を認めない。歩行は前傾姿勢で，歩幅はやや小刻みである。脳神経系に異常を認めない。四肢筋力は正常だが，四肢に歯車様筋強剛を認める。腱反射は正常で，運動失調，感覚障害を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球438万，Hb 13.2g/dL，Ht 40％，白血球5,800，血小板18万。血液生化学所見：AST 26U/L，ALT 18U/L，LD 162U/L（基準124～222），γ-GT 16U/L（基準9～32），アンモニア22μg/dL（基準18～48），尿素窒素16mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，血糖96mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 98mEq/L。CRP 0.1mg/dL。頭部単純MRIでは大脳皮質の萎縮を認める。
この患者の今後について，アドバンス・ケア・プランニング〈ACP〉を行う方針となった。 誤っているのはどれか。
- a.多職種で支援する。
- b.患者より夫の意向を優先する。
- c.話し合った内容を記録に残す。
- d.患者が話しやすい環境を整える。
- e.患者の意思を繰り返し確認する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）は、将来の変化に備え、本人の価値観や希望を家族や医療・ケアチームと前もって繰り返し話し合い、本人の意思決定を支える取り組みです。原則は、本人の意思を最優先すること、多職種で支援すること、話し合いを記録して共有すること、話しやすい環境を整えること、意思を繰り返し確認することで、本人より家族の意向を優先するのは誤りです。認知症があるだけで意思決定能力がないとみなしてはならず、本人が意思を示せなくなった場合も、家族は本人の意思を推定する役割を担います。Lewy小体型認知症のような進行性疾患では、本人が意思を表明できる早い段階からACPを始めることが、本人らしい医療・ケアの実現につながります。
解答・解説
正解はbです
症例の整理
72歳女性。1年前から物忘れが進み、半年前からは実在しない子どもが家にいるという具体的な幻視を繰り返している。前傾姿勢、小刻み歩行、四肢の歯車様筋強剛というパーキンソニズムがあり、うつ症状はなく、血液検査にも異常はない。進行性の認知機能低下に幻視とパーキンソニズムという2つの中核的特徴がそろい、Lewy小体型認知症（DLB）と考えられる。DLBは進行性の神経変性疾患で、今後は認知機能の低下、パーキンソニズムによる転倒、嚥下障害と誤嚥性肺炎などが進み、いずれ自分で意思を示すことが難しくなると予想される。現時点では意識清明で意思疎通が可能であり、本人が自分の希望を表明できるうちに、将来の医療・ケアについて話し合っておく意義が大きい。
ACPとは
アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）は、将来の心身の状態の変化に備え、本人が大切にしている価値観や希望、望む医療・ケアについて、本人を中心に家族など信頼できる人や医療・ケアチームが前もって繰り返し話し合い、本人の意思決定を支える取り組みである。わが国では「人生会議」という愛称で普及が図られている。厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年改訂）がその考え方の基本となっている。
設問の考え方
ACPの要点は、①本人の意思が最優先であること、②話し合いは一度で終わらず繰り返し行うこと、③医療・ケアチーム（多職種）で支援すること、④話し合いの内容を記録し関係者で共有すること、の4つに整理できる。本問は「誤っているもの」を選ぶ問題である。本人よりも家族の意向を優先するという内容は①に反するため、これが誤りとなる。認知機能が低下していても、本人が意思を示せる限りは本人の意思を中心に置く。本人が意思を示せなくなった場合も、家族は本人の意思を推定する立場で関わるのであって、家族自身の希望を本人の意思に置き換えるものではない。
選択肢考察
- ×a. 多職種で支援する。
記述は正しい。ACPは医師だけで行うものではなく、看護師、薬剤師、医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャー、介護職など複数の専門職で構成される医療・ケアチームで行うことが、厚生労働省のガイドラインで求められている。本例のようなDLBでは、医療的な判断に加えて、介護サービスの利用、住まい、家族の負担など生活全体に関わる課題が出てくるため、多職種がそれぞれの立場から関わる意義が大きい。
- ○b. 患者より夫の意向を優先する。
記述は誤りであり、これが正解である。ACPの主体はあくまで患者本人であり、本人の意思を最も尊重する。認知症があるという理由だけで意思決定能力がないとみなし、家族の意向を優先してはならない。本例は意識清明で意思疎通が可能で、礼節も保たれており、本人が自分の希望を表明できる段階にある。夫や長女は本人の意思決定を支え、将来本人が意思を示せなくなったときに本人の意思を推定する役割を担う。家族の意向が本人と異なる場合でも、家族の考えは本人の意思を置き換えるものではない。2024年1月施行の「共生社会の実現を推進するための認知症基本法」も、認知症の人が自らの意思によって日常生活・社会生活を営めることを基本理念に掲げている。
- ×c. 話し合った内容を記録に残す。
記述は正しい。話し合いの内容はそのたびに診療録などの文書に記録し、本人、家族、医療・ケアチームで共有する。記録があれば、本人が意思を示せなくなった場面や、急変時に延命治療をするかどうかを決める場面でも、本人の意思に沿った判断がしやすくなる。担当者や療養の場所が変わっても、本人の意思を引き継ぐことができる。
- ×d. 患者が話しやすい環境を整える。
記述は正しい。本人が本音を言えるように、プライバシーが保たれた落ち着いた場所で、時間に余裕をもって話し合う。家族の前では遠慮して本心を言えないこともあるため、必要に応じて本人と個別に話す機会も設ける。認知機能が低下した人には、ゆっくり分かりやすい言葉で説明し、体調の良い時間帯を選ぶなど、本人が理解し表明しやすくなる配慮が大切である。
- ×e. 患者の意思を繰り返し確認する。
記述は正しい。人の意思は、病状の進行や生活環境、家族の状況の変化に伴って変わりうるため、ACPは一度で完結させず、節目ごとに繰り返し話し合って確認する。繰り返し話し合うことで、本人の価値観や考え方の背景が家族や医療・ケアチームにも伝わり、将来本人が意思を示せなくなったときに、本人の意思をより適切に推定できるようになる。DLBは進行性で、認知機能に日内変動や日による変動（認知の動揺）もあるため、本人の状態を見ながら何度も確認することが特に重要である。
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省、2018年改訂）の要点
・医師などの医療従事者から適切な情報提供と説明がなされ、それに基づいて本人が医療・ケアチームと十分に話し合い、本人による意思決定を基本として進める。 ・本人の意思は変わりうるため、繰り返し話し合う。 ・本人が自らの意思を伝えられなくなる可能性を考え、家族など信頼できる者も含めて話し合う。 ・話し合った内容はその都度文書にまとめておく。 ・本人の意思が確認できない場合：家族などが本人の意思を推定できるときはその推定意思を尊重する。推定できないときは、本人にとって何が最善かを家族などと十分に話し合って決める。家族がいない場合や家族が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、本人にとっての最善の方針をとる。 ・医療・ケアの開始・不開始、変更、中止は、医師単独ではなく医療・ケアチームで慎重に判断する。
関連する用語
・事前指示（advance directive）：本人が意思決定能力のあるうちに、将来受けたい、または受けたくない医療について示しておくこと。リビングウィル（書面での意思表示）や代理判断者の指定が含まれる。ACPは、事前指示を含めて、価値観や目標を共有する継続的な話し合いの過程全体を指す、より広い概念である。 ・認知症の人の意思決定支援：厚生労働省の「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」（2018年）は、認知症があっても意思決定能力は保たれている部分があるという前提に立ち、本人の意思を引き出し、表明を支え、実現を支援する（意思形成支援、意思表明支援、意思実現支援）ことを求めている。 ・共生社会の実現を推進するための認知症基本法（2024年1月施行）：認知症の人が尊厳を保持し、希望をもって暮らせる共生社会の実現をめざし、基本的人権を持つ個人として自らの意思で日常生活・社会生活を営めることを基本理念としている。
Lewy小体型認知症（DLB）の経過とACPの意義
DLBでは、認知機能の低下に加えて、パーキンソニズムによる転倒、嚥下障害と誤嚥性肺炎、起立性低血圧などの自律神経障害が進行する。経管栄養をするかどうか、療養の場所をどこにするかなど、重要な選択を迫られる時期が来ることが予想されるため、本人が意思を示せる早い段階からACPを始めることが望ましい。
POINT
・ACPは本人を主体とし、家族など信頼できる人と医療・ケアチームが、将来の医療・ケアについて前もって繰り返し話し合い、本人の意思決定を支援する取り組みである（愛称は「人生会議」）。 ・原則は、本人の意思を最優先すること、繰り返し話し合うこと、多職種で支援すること、内容を記録して共有すること、話しやすい環境を整えることである。 ・認知症があるだけで家族の意向を本人の意思より優先してはならない。本人が意思を示せない場合、家族は本人の意思を推定する役割を担う。