腎盂腎炎は治ったはずなのに―抗菌薬治療中の再発熱と水様下痢が告げるC. difficile感染症
第116回医師国家試験 C問題 第65問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 62歳の女性。腰痛，発熱および嘔吐を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：3日前から間欠的な右腰痛を自覚していた。今朝起床時から悪寒も自覚するようになった。夕刻になり発熱と繰り返す嘔吐も出現し，動けなくなったため救急車を要請した。 既往歴：30年前に子宮筋腫摘出術。 生活歴：夫と二人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：両親が高血圧症であった。 現症：意識レベルはJCSⅠ-1。身長158cm，体重55kg。体温38.9℃。脈拍110/分，整。血圧88/54mmHg。呼吸数26/分。SpO2 99％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。右腰部に叩打痛を認める。腸雑音はやや減弱している。四肢に浮腫を認めない。皮膚には皮疹を認めない。 検査所見：尿所見：黄褐色でやや混濁，比重1.020，pH 5.5，蛋白＋，糖（－），潜血3＋，白血球＋，ケトン（－），亜硝酸＋。血液所見：赤血球407万，Hb 13.2g/dL，Ht 38％，白血球12,600（好中球77％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球15％），血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL，アルブミン4.2g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 42U/L，ALT 40U/L，LD 228U/L（基準120～245），ALP 105U/L（基準38～113），γ-GT 45U/L（基準8～50），CK 131U/L（基準30～140），尿素窒素24mg/dL，クレアチニン1.3mg/dL，血糖120mg/dL，Na 132mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 104mEq/L，Ca 8.5mg/dL，CRP 2.2mg/dL。乳酸2.5mg/dL（基準5～20）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43，PaCO2 25Torr，PaO2 88Torr，HCO3－ 16.5mEq/L。 腹部単純CT（A）を示す。
抗菌薬投与を含む治療の結果，入院4日目から解熱を認めた。以後順調に回復し抗菌薬治療は合計10日間の計画としていたが，入院8日目になり再度の発熱と腹痛を認めた。入院7日目の看護記録によると，茶褐色の水様下痢が合計8回あった。意識は清明。体温38.2℃。血圧90/56mmHg。脈拍112/分，整。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。腹部は全体に圧痛を認め，やや膨隆している。腸雑音は減弱している。腰部叩打痛は認めない。 この時点で実施すべき検査はどれか。
- a.心電図
- b.尿培養
- c.脳脊髄液検査
- d.便潜血
- e.便中CDトキシン
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
抗菌薬投与中から投与後に出現する頻回の水様下痢・発熱・腹痛では、菌交代現象によるClostridioides difficile感染症（偽膜性腸炎）をまず疑います。診断は下痢便を用いた便中CDトキシン検査で、GDH抗原とトキシンA/Bの迅速検査を行い、結果が食い違えば核酸増幅検査で確認します。治療は原因抗菌薬の中止・変更と、バンコマイシンまたはフィダキソマイシンの内服が中心で、バンコマイシンは静注では腸管に届かない点に注意が必要です。低血圧・イレウス・巨大結腸症は劇症型のサインであり、芽胞にアルコールが効きにくいことから石けんと流水による手洗いと接触予防策が欠かせません。元の感染症の再燃だけでなく治療に伴う合併症を想起する視点は、入院診療全般で役立つ考え方です。
解答・解説
正解はeです
経過の整理
本例は、右尿管結石による閉塞性腎盂腎炎から敗血症を来した62歳女性である。輸液・抗菌薬投与などの治療により入院4日目に解熱し、10日間の抗菌薬治療を予定して順調に経過していた。ところが抗菌薬投与中の入院7日目に1日8回の茶褐色水様下痢が出現し、入院8日目に再発熱（38.2℃）と腹痛を認めた。 ・腰部叩打痛は消失しており、腎盂腎炎の再燃を示唆する所見はない。 ・腹部は全体に圧痛があり、やや膨隆し、腸雑音が減弱している。大腸に炎症が及び、腸管の動きが低下し始めている（麻痺性イレウスや中毒性巨大結腸症への進展も警戒すべき）所見である。 ・血圧90/56mmHg、脈拍112/分と循環動態も再び悪化している。意識は清明で、髄膜刺激症状などの神経所見はない。
診断のプロセス
抗菌薬治療中に新たに出現した頻回の水様下痢・発熱・腹痛の組み合わせでは、まずClostridioides difficile（以前の名称はClostridium difficile）感染症（CDI）を考える。抗菌薬によって腸内の正常細菌叢が破壊されると、芽胞として抗菌薬に耐えたC. difficileが増殖し（菌交代現象）、産生する毒素（トキシンAおよびトキシンB）が大腸粘膜を傷害して下痢や腸炎を起こす。重症例では大腸粘膜に黄白色の偽膜が形成され、偽膜性腸炎と呼ばれる。高齢、入院中、広域抗菌薬（セフェム系、キノロン系、クリンダマイシンなど）の使用は代表的な危険因子であり、本例はいずれにも当てはまる。
設問の考え方
CDIの診断には、下痢便（形のある便ではなく、水様便・泥状便）を用いて、便中のC. difficileの毒素またはその遺伝子を検出する検査を行う。一般には、C. difficileの共通抗原であるグルタミン酸脱水素酵素（GDH）とトキシンA/Bを同時に調べる迅速検査（酵素免疫測定法）が行われ、結果が食い違う場合には毒素遺伝子を検出する核酸増幅検査（NAAT）などを追加する。したがって、この時点で実施すべき検査は便中CDトキシンである。 なお本例は低血圧、腹部膨隆、腸雑音減弱を伴っており、重症〜劇症型のCDIを疑う状況である。診断確定と並行して、腹部CTで大腸壁肥厚や中毒性巨大結腸症の有無を評価し、原因となった抗菌薬の変更・中止の検討、治療開始を急ぐ必要がある。
選択肢考察
- ×a. 心電図
頻脈や低血圧があるため、心電図モニターによる経過観察は重症患者の管理として行われる。しかし脈拍は整であり、胸痛などの心疾患を示唆する症状もない。今回の発熱・腹痛・水様下痢の原因を明らかにする検査ではなく、この時点で優先して実施すべき検査とはいえない。
- ×b. 尿培養
尿培養は、腎盂腎炎の診断時に抗菌薬投与前に採取すべき検査であり、入院時にすでに行われている。今回は腰部叩打痛が消失しており、腎盂腎炎の再燃を示す所見はない。症状の中心は頻回の水様下痢と腹部全体の圧痛・膨隆であり、消化管の病変を調べるべきである。抗菌薬投与中の尿培養は偽陰性となりやすい点からも、今回の検査として適切でない。
- ×c. 脳脊髄液検査
脳脊髄液検査は、発熱に加えて頭痛、項部硬直などの髄膜刺激徴候や意識障害があり、髄膜炎や脳炎を疑う場合に行う。本例は意識清明で神経学的な異常所見の記載はなく、症状は腹部に集中している。侵襲的な腰椎穿刺を行う根拠はない。
- ×d. 便潜血
便潜血検査は、主に大腸癌のスクリーニング（免疫学的便潜血検査）に用いられる。偽膜性腸炎を含む多くの急性腸炎では粘膜の炎症により陽性となりうるが、陽性であっても原因の特定にはつながらず、C. difficile感染症の診断や治療方針の決定に役立たない。
- ○e. 便中CDトキシン
抗菌薬投与中に1日8回の水様下痢、発熱、腹部全体の圧痛・膨隆が出現しており、菌交代現象によるClostridioides difficile感染症（偽膜性腸炎）が最も疑われる。本症は菌が産生するトキシンA・Bによって大腸炎が起こるため、下痢便中の毒素を検出することで診断する。実際にはGDH抗原とトキシンを同時に測定する迅速検査を行い、GDH陽性・トキシン陰性のように結果が一致しない場合は毒素遺伝子の核酸増幅検査で確認する。無症状の保菌者も存在するため、検査は下痢のある患者の非固形便に対して行う。
Clostridioides difficile感染症（CDI）
・病原体：偏性嫌気性のグラム陽性桿菌で、芽胞を形成する。芽胞は乾燥や消毒用アルコールに強く、環境中に長く残存するため、院内感染の原因となる。 ・危険因子：抗菌薬の使用（特にクリンダマイシン、セフェム系、キノロン系、ペニシリン系などの広域抗菌薬）、高齢、入院・長期療養施設入所、プロトンポンプ阻害薬の使用、炎症性腸疾患、免疫抑制など。 ・症状：抗菌薬使用中から終了後数週間以内に起こる水様下痢（24時間以内に3回以上の非固形便が目安）、発熱、腹痛、白血球増多。重症例では低アルブミン血症、急性腎障害を伴い、劇症例では低血圧・ショック、麻痺性イレウス、中毒性巨大結腸症、腸穿孔を来す。 ・重症度の目安：白血球15,000/μL以上、または血清クレアチニン1.5mg/dL以上で重症。低血圧・ショック、イレウス、巨大結腸症があれば劇症型とする。 ・診断：下痢便でのGDH抗原とトキシンA/Bの迅速検査、必要に応じて毒素遺伝子の核酸増幅検査。大腸内視鏡では黄白色の小隆起性の偽膜が多発する所見が特徴的だが、劇症例や巨大結腸症では穿孔の危険があるため慎重に判断する。腹部CTでは大腸壁の著明な肥厚がみられる。 ・治療：原因となった抗菌薬を可能なら中止または変更する。治療薬はバンコマイシン内服またはフィダキソマイシン内服が中心で、非重症例ではメトロニダゾール内服も選択肢となる。劇症例ではバンコマイシン内服（イレウスがあれば経直腸投与も）とメトロニダゾール静注を併用し、改善しなければ結腸切除術を検討する。バンコマイシンは静注では腸管内に移行しないため、必ず経口（経腸）で投与する。再発を繰り返す例では、トキシンBに対するモノクローナル抗体（ベズロトクスマブ）や便微生物移植が検討される。止痢薬（腸管運動抑制薬）は毒素の排出を妨げるため避ける。 ・感染対策：接触予防策（個室管理、手袋・ガウン着用）を行う。芽胞にはアルコール手指消毒が効きにくいため、石けんと流水による手洗いを行い、環境は次亜塩素酸ナトリウムで消毒する。
抗菌薬使用中の下痢の鑑別
抗菌薬そのものによる腸内細菌叢の変化で起こる浸透圧性の下痢（抗菌薬関連下痢症）、CDI、黄色ブドウ球菌腸炎（MRSA腸炎）、出血性腸炎（主にペニシリン系で起こるクレブシエラ・オキシトカによるもの）などがある。発熱・腹痛・白血球増多を伴う頻回の下痢では、まずCDIを除外する。
POINT
・抗菌薬投与中〜投与後の水様下痢＋発熱＋腹痛では、菌交代現象によるClostridioides difficile感染症（偽膜性腸炎）を疑う。 ・診断は下痢便の便中CDトキシン検査（GDH抗原とトキシンA/Bの迅速検査、必要時に核酸増幅検査）。 ・内視鏡では黄白色の偽膜が多発する。 ・治療は原因抗菌薬の中止・変更と、バンコマイシン内服またはフィダキソマイシン内服（非重症例ではメトロニダゾールも可）。 ・低血圧、イレウス、巨大結腸症は劇症型のサインであり、外科的治療も考慮する。 ・芽胞にはアルコールが効きにくい。石けんと流水の手洗い、接触予防策を徹底する。