結石の向こうで敗血症が進む―閉塞性腎盂腎炎、まず何をする？
第116回医師国家試験 C問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 62歳の女性。腰痛，発熱および嘔吐を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：3日前から間欠的な右腰痛を自覚していた。今朝起床時から悪寒も自覚するようになった。夕刻になり発熱と繰り返す嘔吐も出現し，動けなくなったため救急車を要請した。 既往歴：30年前に子宮筋腫摘出術。 生活歴：夫と二人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：両親が高血圧症であった。 現症：意識レベルはJCSⅠ-1。身長158cm，体重55kg。体温38.9℃。脈拍110/分，整。血圧88/54mmHg。呼吸数26/分。SpO2 99％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。右腰部に叩打痛を認める。腸雑音はやや減弱している。四肢に浮腫を認めない。皮膚には皮疹を認めない。 検査所見：尿所見：黄褐色でやや混濁，比重1.020，pH 5.5，蛋白＋，糖（－），潜血3＋，白血球＋，ケトン（－），亜硝酸＋。血液所見：赤血球407万，Hb 13.2g/dL，Ht 38％，白血球12,600（好中球77％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球15％），血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL，アルブミン4.2g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 42U/L，ALT 40U/L，LD 228U/L（基準120～245），ALP 105U/L（基準38～113），γ-GT 45U/L（基準8～50），CK 131U/L（基準30～140），尿素窒素24mg/dL，クレアチニン1.3mg/dL，血糖120mg/dL，Na 132mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 104mEq/L，Ca 8.5mg/dL，CRP 2.2mg/dL。乳酸2.5mg/dL（基準5～20）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43，PaCO2 25Torr，PaO2 88Torr，HCO3－ 16.5mEq/L。 腹部単純CT（A）を示す。
最初に行うべき対応はどれか。
- a.アドレナリン静注
- b.NSAID内服
- c.経鼻胃管留置
- d.生理食塩液輸液
- e.尿管ステント留置
対話形式の解説
ドクター
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発熱、片側の腰背部叩打痛、膿尿・亜硝酸陽性に、画像で尿管結石と水腎症を伴えば閉塞性腎盂腎炎であり、急速に敗血症やショックへ進展しうる泌尿器科救急です。頻呼吸・意識変容・低血圧のqSOFA 3項目を満たす本例では、最初に静脈路を確保して晶質液を急速投与し、循環を立て直すことが最優先となります。並行して抗菌薬投与前に血液培養2セットと尿培養を採取して速やかに広域抗菌薬を開始し、循環が安定したら尿管ステントや経皮的腎瘻で閉塞を解除します。輸液で血圧が保てなければノルアドレナリンが第一選択で、アドレナリン静注は心停止時、NSAIDは腎障害の悪化に注意が必要です。「循環の安定化→抗菌薬→感染源コントロール」という優先順位は、あらゆる敗血症の初期対応に共通する基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・62歳女性。3日前からの間欠的な右腰痛に続き、悪寒戦慄、38.9℃の発熱、反復する嘔吐が出現し、動けなくなって搬送された。 ・バイタルサイン：意識JCSⅠ-1（清明とはいえない軽度の意識障害）、脈拍110/分、血圧88/54mmHg（平均動脈圧は約65mmHg）、呼吸数26/分。頻脈・低血圧・頻呼吸がそろっている。 ・身体所見：右腰部の叩打痛（肋骨脊柱角叩打痛、CVA叩打痛）。腹部は平坦で、腸雑音はやや減弱。 ・尿定性：混濁尿、白血球（白血球エステラーゼ）陽性、亜硝酸塩陽性、潜血3＋。亜硝酸塩は、尿中の硝酸塩を還元できる腸内細菌科細菌（大腸菌など）が存在すると陽性となり、白血球反応と合わせて細菌性尿路感染症を強く示唆する。潜血3＋は結石による尿路粘膜の損傷でも説明できる。 ・血液：白血球12,600/μL（好中球77％）と好中球優位の増加、血小板13万/μLと軽度低下、BUN 24mg/dL・Cr 1.3mg/dLと腎機能低下。CRPが2.2mg/dLと高くないのは、発症からの時間が短いためと考えられる（CRPは炎症開始から上昇に半日〜1日程度を要する）。 ・動脈血ガス：pH 7.43、PaCO2 25Torr、HCO3－ 16.5mEq/L。HCO3－が低下した代謝性アシドーシスと、頻呼吸によるPaCO2低下（呼吸性アルカローシス）が併存しており、pHは正常域に保たれている。敗血症の早期には、発熱や炎症性サイトカインの作用で過換気となることが多い。 ・腹部単純CT：右水腎症と、その原因となる右尿管（下部）の結石を認める。
診断のプロセス
発熱・悪寒戦慄・片側の腰背部痛（叩打痛）・膿尿と亜硝酸陽性から、右急性腎盂腎炎が考えられる。CTで尿管結石による上部尿路閉塞と水腎症が確認されるため、閉塞性（結石性）腎盂腎炎と診断できる。閉塞した尿路に感染が起こると、腎盂内圧の上昇により細菌やエンドトキシンが血中に移行しやすく、急速に敗血症へ進展する。 本例はqSOFA（quick SOFA）の3項目、すなわち呼吸数22/分以上、意識の変容、収縮期血圧100mmHg以下をすべて満たし、SOFAスコアでも意識・腎・凝固（血小板）・循環（平均動脈圧70mmHg未満）で点数がつくことから、感染による臓器障害、すなわち敗血症の状態にある。血圧も88/54mmHgと低く、敗血症性ショックに移行しつつある危険な状態と判断する。
設問の考え方
「最初に行うべき対応」を問われたときは、原因治療よりもまず生命を維持するための循環の安定化（初期蘇生）を優先する。敗血症で低血圧や組織低灌流が疑われる場合、末梢静脈路を確保して晶質液（細胞外液補充液）を急速に投与するのが第一歩である。国際ガイドライン（Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021）では最初の3時間以内に30mL/kg以上の晶質液投与が提案されており、本例（体重55kg）なら約1,650mL以上が目安となる。平均動脈圧65mmHg以上を目標とし、輸液に反応しなければノルアドレナリンなどの血管収縮薬を追加する。 輸液の開始と並行して、抗菌薬投与前に血液培養（2セット以上）と尿培養を採取し、できるだけ早く（ショックを伴う場合は1時間以内が目標）広域の経験的抗菌薬を投与する。そのうえで、閉塞した尿路のドレナージ（尿管ステント留置または経皮的腎瘻造設）による感染源のコントロールを速やかに行う。つまり初期対応の順番は「循環の安定化（輸液）→培養採取と抗菌薬→閉塞の解除」であり、選択肢の中で最初に行うべきものは生理食塩液の輸液である。
選択肢考察
- ×a. アドレナリン静注
アドレナリンの静注（ボーラス投与）は心停止時の心肺蘇生で用いる方法であり、本例のように脈拍が保たれた患者に行うものではない。アナフィラキシーショックでもアドレナリンは筋肉内注射が基本である。敗血症性ショックで血管収縮薬が必要となる場合、第一選択はノルアドレナリンの持続静注で、アドレナリンはノルアドレナリンで血圧が保てないときの追加薬として持続投与する位置づけである。いずれにせよ、血管収縮薬は十分な輸液を行っても平均動脈圧65mmHg以上を維持できない場合に用いるもので、最初の対応ではない。
- ×b. NSAID内服
NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）は尿管結石の疼痛緩和や解熱に用いられるが、本例では適切でない。第一に、生命を脅かしているのは敗血症による循環不全であり、鎮痛・解熱は優先度が低い。第二に、NSAIDはプロスタグランジン産生を抑えて腎血流を減少させるため、すでに腎機能が低下（Cr 1.3mg/dL）し、低血圧を伴う患者では急性腎障害を悪化させる危険がある。第三に、嘔吐を繰り返している患者に内服薬は確実に吸収されない。
- ×c. 経鼻胃管留置
経鼻胃管は、腸閉塞で胃内容の減圧が必要な場合や、上部消化管出血の評価、術後管理などで用いる。本例の嘔吐は高熱・敗血症や腎盂腎炎・尿管結石に伴う反射性のものと考えられ、腹部は平坦で腸閉塞を示す所見は乏しい。腸雑音の軽度減弱は全身状態の悪化や結石発作に伴う反射性の腸管運動低下で説明でき、胃管による減圧を最初に行う理由はない。
- ○d. 生理食塩液輸液
敗血症で血圧88/54mmHg、頻脈110/分、意識障害、腎機能低下と組織低灌流の徴候がみられる。敗血症では血管拡張と血管透過性亢進により有効循環血液量が減少するうえ、本例では嘔吐や発熱による脱水も加わっている。まず静脈路を確保し、生理食塩液などの晶質液を急速に投与して循環を立て直すことが最優先である（目安は最初の3時間で30mL/kg）。なお、大量輸液では生理食塩液より乳酸リンゲル液などの調整晶質液（バランス輸液）が、高Cl性アシドーシスを来しにくい点で望ましいとされる。輸液を開始しながら血液培養・尿培養を採取し、速やかに抗菌薬を投与する。
- ×e. 尿管ステント留置
閉塞性腎盂腎炎では抗菌薬だけでは感染がコントロールできないことが多く、尿管ステント留置や経皮的腎瘻造設による尿路のドレナージ（感染源コントロール）が不可欠であり、緊急で行うべき処置である。しかし、ショックに近い状態の患者を循環が不安定なまま処置室に移して操作を行うのは危険であり、まず輸液による循環の安定化と抗菌薬投与を行ってから、できるだけ早い時点でドレナージを実施する。本問は「最初に」行うべき対応を問うているので、順番として輸液が優先される。
敗血症の定義（Sepsis-3、2016年）
・敗血症：感染症に対する生体反応が制御不能となり、生命を脅かす臓器障害を生じた状態。感染症が疑われ、SOFAスコアが基準から2点以上上昇したものとする。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均動脈圧65mmHg以上を保つために血管収縮薬を必要とし、かつ血清乳酸値が2mmol/L（約18mg/dL）を超える状態。 ・qSOFA：①呼吸数22/分以上、②意識の変容（GCS 15未満）、③収縮期血圧100mmHg以下。2項目以上で敗血症を疑う。病院外や一般病棟でのスクリーニングに用いるが、感度は高くないため、満たさなくても敗血症を否定できない。 ・平均動脈圧＝拡張期血圧＋（収縮期血圧－拡張期血圧）÷3。本例では54＋(88－54)÷3≒65mmHgとなる。
敗血症の初期対応の流れ
①気道・呼吸・循環の評価と酸素投与、モニター装着 ②静脈路確保と晶質液の急速輸液（30mL/kgを目安）、乳酸値の測定と再評価 ③抗菌薬投与前の血液培養2セット以上と、感染巣からの検体（本例では尿）の採取 ④早期（ショックでは1時間以内を目標）の経験的抗菌薬投与 ⑤輸液で平均動脈圧65mmHg以上が保てなければノルアドレナリンを開始 ⑥感染源のコントロール（膿瘍ドレナージ、閉塞解除、感染デバイスの抜去など）
閉塞性腎盂腎炎
尿管結石、腫瘍、妊娠子宮などにより上部尿路が閉塞した状態で腎盂腎炎を生じたもの。閉塞により腎盂内圧が上昇し、細菌が血中へ移行しやすいため、短時間で敗血症性ショックや播種性血管内凝固（DIC）に進展しうる泌尿器科救急疾患である。抗菌薬に加え、尿管ステント（経尿道的に尿管内へ留置するカテーテル）または経皮的腎瘻による緊急ドレナージが必要となる。結石そのものの除去（尿管鏡や体外衝撃波結石破砕術）は、感染が落ち着いてから待機的に行う。
POINT
・発熱＋片側の腰背部叩打痛＋膿尿・亜硝酸陽性は急性腎盂腎炎。画像で水腎症と尿管結石があれば閉塞性腎盂腎炎。 ・閉塞性腎盂腎炎は急速に敗血症性ショックへ進展する泌尿器科救急である。 ・qSOFA：呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑う。 ・敗血症の最初の対応は静脈路確保と晶質液の急速輸液（30mL/kg目安）。並行して血液培養2セット→速やかな抗菌薬投与。 ・輸液に反応しない低血圧にはノルアドレナリン（第一選択）。アドレナリン静注ボーラスは心停止時の薬である。 ・循環を安定させたうえで、尿管ステントまたは腎瘻による緊急ドレナージで感染源をコントロールする。