背中を叩けば腎が答える―腎盂腎炎を見抜くCVA叩打痛と「診察手技の目的」

腎盂腎炎は、細菌が尿道から膀胱を経て上行し、腎盂および腎実質に感染を起こす上部尿路感染症である。起炎菌は大腸菌が最多である。

臨床像

典型的には、悪寒戦慄を伴う高熱、患側の腰背部痛（側腹部痛）、悪心・嘔吐がみられ、膀胱炎症状（頻尿、排尿時痛、残尿感）が先行・合併することも多い。

身体診察の要点

腎臓は後腹膜に位置し、背側では第12肋骨と脊柱が作る角（肋骨脊柱角：costovertebral angle、CVA）の深部にある。腎盂腎炎では炎症によって腎臓が腫大し、腎被膜が引き伸ばされるため、この部位を拳の尺側や手掌に置いた手の上から軽く叩くと響くような痛みが生じる。これが肋骨脊柱角叩打痛（CVA叩打痛）であり、腎盂腎炎を疑う代表的な身体所見である。 本問は各診察手技が何を評価するためのものかを問うており、腎臓の位置と腎盂腎炎の病態を結び付けて考えれば、肋骨脊柱角の叩打診を選ぶことができる。

腎盂腎炎の診断と治療の概要

・尿検査：膿尿（尿中白血球）、細菌尿、白血球円柱（腎実質の炎症を示唆し、膀胱炎との鑑別点となる）。 ・尿培養：治療開始前に採取し、起炎菌と薬剤感受性を確認する。重症例では血液培養も行う。 ・血液検査：白血球増多、CRP上昇。 ・画像検査：超音波検査やCTで水腎症（尿路閉塞）や腎膿瘍の有無を確認する。尿路閉塞を伴う場合（閉塞性腎盂腎炎）は敗血症に進展しやすく、尿管ステント留置や腎瘻造設によるドレナージが必要となる。 ・治療：抗菌薬投与（セフェム系、ニューキノロン系など。重症例は入院のうえ静注）。

単純性と複雑性

・単純性：基礎疾患のない若年〜中年女性に多い。女性は尿道が短く外尿道口が肛門に近いため、上行性感染を起こしやすい。 ・複雑性：尿路結石、前立腺肥大症、神経因性膀胱、膀胱尿管逆流、尿路カテーテル留置、糖尿病などの基礎疾患を伴うもので、再発・重症化しやすい。

腹部・背部の主な診察手技と目的

・肋骨脊柱角叩打痛：腎盂腎炎、尿管結石・水腎症など。 ・Traube三角の打診：脾腫。 ・振水音：幽門狭窄、腸閉塞など消化管内の液体・ガス貯留。 ・腹部血管雑音：腎動脈狭窄、腹部大動脈瘤。 ・McBurney点の圧痛、Blumberg徴候：急性虫垂炎・腹膜刺激症状。 ・Murphy徴候：急性胆囊炎。