せき止められた感染尿―結石性腎盂腎炎は「抜く」まで終わらない

所見の整理

・75歳女性。脳梗塞後の左片麻痺で寝たきりとなり、介護老人保健施設に入所している。長期臥床は、骨からのカルシウム流出（高カルシウム尿症）、尿の停滞、尿路感染の反復などにより尿路結石の危険因子となる。 ・前夜から嘔吐と38℃台の発熱があり、翌朝には頻呼吸が出現した。 ・バイタルサイン：体温38.4℃、心拍数108/分、血圧76/48mmHg（低血圧）、呼吸数20/分。皮膚は湿潤し、口腔内は乾燥している（脱水）。 ・身体所見：右肋骨脊柱角（CVA：背部で第12肋骨と脊柱がつくる角。腎の位置に相当）の叩打痛がある。ほかに感染源を示す所見（咽頭・肺・腹部）はない。 ・尿所見：沈渣で白血球多数（膿尿）、潜血2＋（結石による尿路粘膜の損傷でも説明できる）。 ・血液検査：白血球12,800、CRP 15mg/dLと強い炎症反応。血糖182mg/dLはストレスによる高血糖と考えられる。CK軽度上昇は長期臥床や敗血症に伴う筋障害などで説明できる。尿素窒素・クレアチニンは正常範囲で、現時点で腎機能は保たれている。 ・動脈血ガス：pH 7.49、PaCO2 29Torrと呼吸性アルカローシスがある。発熱や敗血症の初期には呼吸中枢が刺激されて過換気となるため、敗血症を示唆する所見の一つである。 ・腹部単純CT：右尿管に結石があり、その上流の右腎盂・腎杯が拡張（水腎症）し、右腎周囲の脂肪組織の濃度上昇（炎症の波及）がみられる。

診断へのプロセス

発熱、右CVA叩打痛、膿尿、炎症反応高値から右急性腎盂腎炎と診断できる。CTで右尿管結石と水腎症があるため、結石によって尿の流れがせき止められた状態に感染が加わった「閉塞性（結石性）腎盂腎炎」である。さらに、感染に伴って低血圧・頻脈・頻呼吸がみられ、輸液に加えて昇圧薬が必要な状態であることから、敗血症性ショック（あるいはそれに準じる重篤な状態）に陥っていると判断する。

設問の考え方

閉塞を伴う腎盂腎炎では、腎盂内に膿のたまった尿が高い圧で閉じ込められており、細菌や毒素が血中へ流れ込み続ける。この状態では抗菌薬を投与しても腎盂内に十分届かず、閉塞を解除しない限り感染はコントロールできない。そのため、敗血症の治療原則である「循環の安定化（輸液・昇圧薬）」「早期の適切な抗菌薬投与」「感染源のコントロール（ドレナージ）」の3つを同時並行で進める。本例では、輸液・昇圧薬に続いて、血液培養・尿培養を採取したうえでの抗菌薬投与と、閉塞解除のための尿路ドレナージ（尿管ステント留置術）を行う。結石そのものの治療は、全身状態が落ち着いてからでよい。

閉塞性腎盂腎炎（結石性腎盂腎炎）

・尿管結石などで尿路が閉塞し、その上流に感染が起こった状態である。閉塞のない腎盂腎炎に比べて敗血症・敗血症性ショックや播種性血管内凝固（DIC）へ急速に進みやすく、泌尿器科の緊急疾患である。 ・高齢者、女性、糖尿病、寝たきりなどが重症化の危険因子となる。高齢者では疼痛の訴えが乏しく、発見が遅れやすい。 ・診断：発熱、CVA叩打痛、膿尿に加え、超音波やCTで水腎症と閉塞の原因（結石など）を確認する。 ・治療：輸液・昇圧薬による循環管理、培養採取後の早期抗菌薬投与、緊急ドレナージ（逆行性の尿管ステント留置、または経皮的腎瘻造設）。結石の治療は感染が落ち着いてから行う。

敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）

・敗血症：感染症に対する生体反応の制御不全によって、生命を脅かす臓器障害が生じた状態。SOFAスコアが2点以上急に上昇したものとする。 ・敗血症性ショック：十分な輸液をしても平均血圧65mmHg以上を保つのに血管収縮薬（昇圧薬）が必要で、かつ血清乳酸値が2mmol/Lを超える状態。 ・qSOFA（迅速なスクリーニング）：呼吸数22/分以上、意識の変容、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑う。

敗血症の初期治療の原則

1. 循環の安定化：細胞外液の急速輸液、必要に応じノルアドレナリンなどの昇圧薬。 2. 早期の抗菌薬投与：血液培養2セットなどを採取してから、速やかに経験的治療を開始する。 3. 感染源のコントロール：膿瘍や閉塞した尿路・胆道などのドレナージ、感染したカテーテルの抜去など。

寝たきりと尿路結石

長期臥床では骨吸収が進んで尿中カルシウムが増え、さらに尿の停滞や尿路感染（ウレアーゼ産生菌によるリン酸マグネシウムアンモニウム結石）も加わり、結石ができやすい。