赤く染まる短い桿菌と2本のボトル―血液培養から起炎菌を読む

症例の確認

本例は、3日前からの右腰痛に続いて悪寒戦慄・高熱・嘔吐を来した62歳女性で、右腰部叩打痛、膿尿と亜硝酸塩陽性、腹部単純CTでの右水腎症と右尿管結石から、右尿管結石による閉塞性腎盂腎炎と、それに伴う敗血症と診断される。血液培養の結果は、この敗血症の原因菌（起炎菌）を推定する手がかりとなる。

設問の考え方

起炎菌の推定には、次の3つの情報を組み合わせる。 ①グラム染色での形態：血液培養ボトル内容液のグラム染色では、赤く染まる（グラム陰性の）短い桿菌が多数みられる。これにより、グラム陽性球菌、グラム陰性双球菌、真菌（酵母様真菌）は除外される。 ②好気性ボトルと嫌気性ボトルの両方が陽性：酸素があってもなくても発育できる通性嫌気性菌であることを示す。偏性好気性菌である緑膿菌は、通常、嫌気性ボトルでは発育しにくい。 ③臨床背景：市中発症の腎盂腎炎の起炎菌は大腸菌が最も多く、約7〜8割を占める。尿の亜硝酸塩陽性も、硝酸塩還元能をもつ腸内細菌科細菌（大腸菌、クレブシエラ、プロテウスなど）の存在を示唆する所見である。 これらをすべて満たすのは大腸菌（Escherichia coli）である。

血液培養の基本

・抗菌薬投与前に、異なる部位から2セット以上（1セット＝好気性ボトル＋嫌気性ボトル）を採取する。1セットのみでは感度が不十分で、また皮膚常在菌の混入（コンタミネーション）との区別がつきにくい。 ・好気性ボトルのみ陽性：緑膿菌やアシネトバクターなどの偏性好気性菌、カンジダなど。 ・嫌気性ボトルのみ陽性：バクテロイデスなどの偏性嫌気性菌。 ・両方陽性：大腸菌などの腸内細菌科細菌、ブドウ球菌、レンサ球菌、腸球菌などの通性嫌気性菌。 ・陽性化したボトルのグラム染色は、同定・感受性結果が出る前に抗菌薬を選択・調整する重要な情報となる。

グラム染色の形態と代表的な菌

・グラム陽性球菌（ブドウの房状）：黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 ・グラム陽性球菌（連鎖状）：レンサ球菌、腸球菌 ・グラム陽性桿菌：クロストリジウム属、リステリア、バシラス属、コリネバクテリウム ・グラム陰性球菌（双球菌）：淋菌、髄膜炎菌、モラクセラ・カタラーリス ・グラム陰性桿菌：大腸菌、クレブシエラ、プロテウス、緑膿菌、インフルエンザ菌（小型の球桿菌）など ・酵母様真菌：カンジダ（大型でグラム陽性に染まる）

尿路感染症の起炎菌

・単純性（基礎疾患のない女性など）：大腸菌が大半を占め、ほかにプロテウス、クレブシエラ、スタフィロコッカス・サプロフィティカス（若年女性の膀胱炎）など。 ・複雑性（尿路閉塞、カテーテル留置、神経因性膀胱、繰り返す治療歴など）：大腸菌に加え、緑膿菌、腸球菌、セラチア、エンテロバクターなど多様になり、薬剤耐性菌も増える。 ・尿路閉塞は複雑性尿路感染症の要因となるが、市中で初めて発症した例では依然として大腸菌が最も多い。