座ると楽になる息苦しさ―起坐呼吸の患者にまず撮るべき1枚

所見の整理

・症状: 半年前から夕方に目立つ下腿浮腫が始まり、大腿まで広がって体重が10kg増えた。5日前からは、眠っている間に息苦しくなって目が覚める発作性夜間呼吸困難と、座ると楽になる起坐呼吸が出ている。 ・身体所見: 呼吸数24/分の頻呼吸、脈拍112/分の頻脈、血圧168/90mmHgの高血圧がある。両肺野でcoarse crackles（水泡音。肺胞や気道に水分がたまったときに聴こえる粗い断続性ラ音）を聴取する。腹部は軽く膨らんでいて腹水が疑われ、肝を3cm触れる肝腫大と、両下肢の著明な浮腫もある。 ・背景: 17年前（35歳時）に尿糖を指摘されており、今回も血糖182mg/dL、尿糖1＋である。長く放置された糖尿病と考えられる。膝蓋腱反射が両側で低下しており、糖尿病性末梢神経障害が示唆される。 ・腎所見: 尿蛋白3＋、総蛋白4.8g/dL、アルブミン2.0g/dLで、高度の蛋白尿と低アルブミン血症（ネフローゼ症候群の診断基準は血清アルブミン3.0g/dL以下）がそろう。尿潜血は陰性で沈渣の赤血球もわずかであり、糸球体腎炎を思わせる活動性の尿所見に乏しい。BUN 32mg/dL、Cr 2.8mg/dL（推算GFRはおよそ20mL/分/1.73m²）と腎機能は低下している。Hb 9.4g/dLの貧血は腎性貧血と考えやすく、Na 130mEq/Lの低Na血症は体液貯留に伴う希釈性のものと考えられる。

診断のプロセス

長期の糖尿病に神経障害を合併し、蛋白尿が主体で血尿に乏しい腎障害があることから、糖尿病性腎症によるネフローゼ症候群と腎機能低下がまず考えられる。低アルブミン血症による膠質浸透圧の低下と、腎臓からのNa・水の排泄低下が重なって、体液が大量にたまっている（体液過剰）。 さらに、起坐呼吸・発作性夜間呼吸困難・両肺のcoarse cracklesは肺うっ血・肺水腫の所見で、左心不全の病態を示す。肝腫大・腹水・下腿浮腫は体循環のうっ血、つまり右心不全の病態とも矛盾しない。高血圧・糖尿病があり、虚血性心疾患や高血圧性心疾患などによる心機能低下も背景にありうる。まとめると、本例は糖尿病性腎症（ネフローゼ症候群・腎機能低下）による体液過剰を土台として、肺うっ血を伴ううっ血性心不全の状態にある。

設問の考え方

「まず行う検査」は、目の前の呼吸困難の原因と重症度をすばやく、安全に、低い負担で評価できる検査である。起坐呼吸を示す患者に最初に必要なのは、肺うっ血・肺水腫の程度、胸水、心拡大の有無を確かめることで、ベッドサイドでもすぐ撮影できる胸部エックス線撮影がこれに最も適している。心電図・血液ガス・心エコー・BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）測定なども並行して行うが、選択肢の中で最初に行うべきなのは胸部エックス線撮影である。

心不全の症状と所見の整理

・左心不全（肺静脈側のうっ血、心拍出量低下）: 労作時呼吸困難 → 発作性夜間呼吸困難 → 起坐呼吸の順に重くなる。所見として肺のcoarse crackles、III音、ピンク色の泡沫状の痰（肺水腫）がみられる。起坐位で楽になるのは、上体を起こすと下半身からの静脈還流が減り、肺のうっ血が軽くなるためである。 ・右心不全（体静脈側のうっ血）: 頸静脈怒張、肝腫大、肝頸静脈逆流、腹水、下腿浮腫、体重増加がみられる。

心不全の胸部エックス線所見

・心拡大（心胸郭比 CTR > 50%） ・肺血流の再分布（cephalization。上肺野の血管影が太くなる） ・間質性肺水腫: Kerley B線（下肺野外側に水平に走る短い線状影）、peribronchial cuffing（気管支壁の肥厚像） ・肺胞性肺水腫: 肺門を中心に左右対称に広がるbutterfly shadow ・胸水（肋骨横隔膜角の鈍化）

急性心不全の初期評価

心不全が疑われる呼吸困難では、身体所見に加えて胸部エックス線撮影、12誘導心電図、動脈血ガス分析（またはSpO2）、心エコー、BNP/NT-proBNP測定を速やかに行う。心エコーでは左室駆出率、壁運動異常、弁膜症、下大静脈径などを評価する。BNPは腎機能が低下すると高値になりやすく、解釈に注意がいる。

糖尿病性腎症

糖尿病の発症から10〜20年程度で起こることが多い。微量アルブミン尿から始まって顕性蛋白尿へ進み、ネフローゼ症候群を起こすこともある。網膜症や神経障害をしばしば合併し、血尿に乏しいのが特徴である。腎機能が低下するとNa・水が体内にたまりやすく、高血圧や心不全、肺水腫を起こしやすくなる。日本では透析導入の原因疾患の第1位である。