クレアチニンが正常でも安心できない―糖尿病性腎症は尿中アルブミンで早期に見つける

所見の整理

・68歳男性。55歳で糖尿病を指摘され13年が経過している。中年以降の発症で経口血糖降下薬により治療されてきた経過から2型糖尿病と考えられる。3年前から注射薬（インスリンやGLP-1受容体作動薬）への変更を勧められながら内服を続けており、HbA1c 7.8％、血糖168mg/dLと血糖コントロールは不十分である。合併症予防のためのHbA1c目標は7.0％未満であり、これを満たしていない。 ・身長168cm、体重64kgからBMIは約22.7kg/m²で、肥満もやせもない。 ・細小血管障害（糖尿病の三大合併症）について確認すると、 　網膜症：眼科で単純網膜症を指摘されている。 　神経障害：両側アキレス腱反射の減弱と両下肢内果の振動覚低下があり、左右対称性の多発神経障害（糖尿病性神経障害）に合致する。糖尿病性神経障害は下肢末端から始まることが多く、アキレス腱反射低下と振動覚低下は早期から現れる所見である。 　腎症：尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.9mg/dLで、推算糸球体濾過量（eGFR）は約65mL/分/1.73m²と大きな低下はない。浮腫もない。ただし、血清クレアチニンやeGFRが正常に近くても、早期の糖尿病性腎症は否定できない。 ・その他、歯周病（糖尿病と相互に悪化させ合う関係にある）、白血球12,300/μLの軽度増多（喫煙なども原因となりうる）、脂質異常（Friedewald式でLDLコレステロール＝216－42－160/5＝142mg/dL、空腹時であればトリグリセリドも高め）を認める。血圧132/80mmHgは糖尿病患者の降圧目標（130/80mmHg未満）をわずかに上回る。

設問の考え方

網膜症と神経障害がすでに出現していることから、同じ細小血管障害である腎症も進行している可能性が高い。糖尿病性腎症では、最初に糸球体の障害を反映して尿中に少量のアルブミンが漏れ出る（微量アルブミン尿）。この段階は試験紙法による尿蛋白検査ではまだ陰性～弱陽性にとどまることが多く、血清クレアチニンも上昇しないため、尿中アルブミンを定量しなければ見逃される。日本の糖尿病性腎症病期分類でも、第1～3期は尿中アルブミン（または尿蛋白）の量で区分され、eGFRと組み合わせて病期を判定する。したがって、本例の腎合併症の評価に必要な尿検査は尿中アルブミンの定量である。早期に見つけて血糖・血圧・脂質の管理を強化し、腎保護作用のある薬剤を用いることで、腎症の進行を抑えたり微量アルブミン尿を正常化させたりすることが期待できる。

糖尿病性腎症病期分類（2023年改訂）

・第1期（正常アルブミン尿期）：尿中アルブミン30mg/gCr未満、eGFR 30以上 ・第2期（微量アルブミン尿期）：尿中アルブミン30～299mg/gCr、eGFR 30以上 ・第3期（顕性アルブミン尿期）：尿中アルブミン300mg/gCr以上または尿蛋白0.5g/gCr以上、eGFR 30以上 ・第4期（GFR高度低下・末期腎不全期）：eGFR 30mL/分/1.73m²未満（アルブミン尿の程度を問わない） ・第5期（腎代替療法期）：透析療法・腎移植中 ※かつては第2期を「早期腎症期」、第3期を「顕性腎症期」、第4期を「腎不全期」と呼んでいた。顕性アルブミン尿以降は尿蛋白の定量で代用できるが、第1期と第2期の区別には尿中アルブミンの測定が必要である。

糖尿病性腎症の自然経過

高血糖により糸球体内圧の上昇（過剰濾過）とメサンギウム領域の拡大、糸球体基底膜の肥厚が起こる。初期にはGFRがむしろ上昇し、微量アルブミン尿が現れ、やがて顕性蛋白尿・ネフローゼ症候群に至り、GFRが低下して末期腎不全に進む。日本では透析導入の原因疾患の第1位である。病理では結節性病変（Kimmelstiel-Wilson結節）が特徴的である。

糖尿病関連腎臓病（DKD）

近年、アルブミン尿が目立たないままeGFRが低下する例が増えており、典型的な糖尿病性腎症に加え、動脈硬化による腎硬化症なども含めた広い概念として糖尿病関連腎臓病（DKD）と呼ばれる。そのため、腎機能評価では尿中アルブミンとeGFRの両方を定期的に確認することが重要である。

糖尿病性細小血管障害の目安

一般に神経障害が最も早く出現し、網膜症、腎症の順に続くとされる（覚え方「し・め・じ」）。網膜症と神経障害がある患者では腎症も合併している可能性が高い。