臍から下が感じない―デルマトームで読み解く脊髄損傷の高位診断

所見の整理

35歳の男性が3mの高所から転落し、頸部・背部・腰部を強打した後、下肢が動かせなくなった。高エネルギー外傷による脊椎損傷と、それに伴う脊髄損傷をまず考える。 ・意識清明で循環動態は安定しており、貧血所見や心肺の異常はない。 ・上肢の筋力は正常である。上肢の筋はC5〜Th1の髄節に支配されるため、頸髄や第1胸髄の損傷は否定的である。 ・両側の腸腰筋・大腿四頭筋は筋収縮のみ（MMT 1）で、足関節の自動運動はない。両下肢の運動障害が左右対称にみられる。 ・臍の高さから下の両側性感覚障害がある。 ・膝蓋腱反射（L3〜L4）とアキレス腱反射（S1〜S2）は両側で減弱している。

高位診断の考え方

脊髄損傷の高位を推定するときは、感覚障害の上限を皮膚分節（デルマトーム：各脊髄髄節が支配する皮膚の領域）に当てはめるのが基本である。体幹の目印となる皮膚分節は、乳頭がTh4、剣状突起がTh6、臍がTh10、鼠径部（鼠径靱帯）がTh12〜L1である。本例は臍から下の感覚障害であり、Th10の障害と判断できる。下肢の筋がすべて著しく麻痺していること（下肢筋はL1以下の髄節支配）、上肢が正常であることとも合致する。 なお、上位運動ニューロン障害である胸髄損傷で腱反射が減弱しているのは、受傷直後の脊髄ショックにより損傷部以下の反射が一時的に低下しているためと考えられ、腰髄以下の損傷を示すものではない。 以上から、第10胸髄の損傷による対麻痺と診断する。

体幹・下肢の主な皮膚分節（デルマトーム）

・C4: 鎖骨付近　・Th4: 乳頭　・Th6: 剣状突起　・Th10: 臍　・Th12〜L1: 鼠径部 ・L3: 大腿前面〜膝内側　・L4: 下腿内側（内果）　・L5: 下腿外側〜足背　・S1: 足底・足外側　・S3〜S5: 肛門周囲

上肢の主な髄節と運動

・C5: 肩外転（三角筋）、肘屈曲（上腕二頭筋） ・C6: 手関節背屈 ・C7: 肘伸展（上腕三頭筋） ・C8: 手指屈曲 ・Th1: 小指外転（手内在筋） 上肢筋力が正常ならば、損傷はTh2以下と推定できる。

神経学的レベルと損傷高位

国際基準（ISNCSCI）でいう神経学的損傷レベルは、左右とも運動・感覚が正常に保たれている最も尾側の髄節で表す。臨床の問題では、感覚障害の上限とキー筋の麻痺から損傷髄節を推定する。

椎体高位と脊髄髄節のずれ

脊髄は椎体より短く、下位胸椎〜腰椎では髄節が対応する椎体よりも頭側に位置する。脊髄下端（脊髄円錐）は成人ではおおむねL1〜L2椎体の高さにある。したがって「第10胸髄」の損傷は、必ずしも第10胸椎の損傷を意味しない。

脊髄ショック

受傷直後には損傷部以下の反射が消失・低下し弛緩性麻痺を呈する。回復すると腱反射亢進、痙縮、病的反射が出現する。急性期の反射低下を末梢神経や馬尾の障害と誤認しないよう注意する。