背中のゆがみは「形」で見る―叩いて痛む側弯症は要注意

問われていること

思春期にみられる脊柱側弯症（多くは思春期特発性側弯症）で、身体診察によって確認できる所見を問う問題である。「みられないのはどれか」という否定型の設問なので、側弯症に典型的でない所見を一つ選ぶ。

考え方

脊柱側弯症は、脊柱が正面から見て側方へ弯曲するだけでなく、椎体が回旋（ねじれ）を伴う三次元的な変形である。この「側方弯曲＋回旋」によって体幹の左右対称性が崩れ、肩・肩甲骨・肋骨・腰のくびれといった体表の形に左右差が生じる。診察の中心は視診であり、立位で背部を後方から観察する方法と、前屈させて背部の隆起を見る方法（前屈テスト）が基本となる。 一方、思春期特発性側弯症は原則として痛みを伴わない変形である。したがって、骨そのものの損傷や炎症で生じる叩打痛（棘突起を軽くたたいたときに響く痛み）は側弯症の典型的所見ではない。むしろ痛みを伴う側弯は、腫瘍・感染・骨折などの二次的原因を疑う警告サインとして扱う。 以上から、体表の左右非対称を表す所見（a, c, d, e）は側弯症でみられ、痛みの所見である胸椎の叩打痛（b）がみられないものとなる。

側弯症の分類

・機能性（非構築性）側弯症：疼痛による逃避姿勢（腰椎椎間板ヘルニアなど）や脚長差などが原因の一時的な側弯で、原因を取り除くと消失する。椎体の回旋を伴わず、前屈で肋骨隆起は目立たない。 ・構築性側弯症：椎体の回旋を伴い、自分の力で完全には矯正できない側弯。特発性（原因不明）、先天性（椎体の形成・分節異常）、神経・筋原性（脳性麻痺、筋ジストロフィーなど）、神経線維腫症1型やMarfan症候群に伴うものなどがある。

思春期特発性側弯症

・側弯症全体の大部分（約7〜8割）を占める特発性側弯症のうち、10歳以降に発症するもの。 ・女子に多く（男女比はおよそ1：4以上）、右凸の胸椎カーブが典型的である。左凸胸椎カーブや急速な進行、神経症状、痛みを伴う場合は、Chiari奇形・脊髄空洞症や腫瘍などによる二次性側弯を疑う。 ・成長が残っている時期ほど進行しやすく、初潮前後の急速成長期は特に注意が必要である。

診察と検査

・立位視診：肩の高さ、肩甲骨の位置、ウエストラインの左右差を後方から観察する。 ・前屈テスト（Adams test）：膝を伸ばしたまま前屈させ、背部の高さの左右差（肋骨隆起・腰部隆起）を見る。学校検診で用いられる。 ・立位全脊柱単純X線正面像でCobb角（カーブの上下端の椎体終板がなす角度）を測定し、10°以上を側弯症とする。 ・骨成熟度は腸骨稜骨端核の骨化の程度で示すRisser分類（0〜5）で評価し、Risserの値が小さい（成長の余地が大きい）ほど進行リスクが高い。

治療の目安

・Cobb角が軽度（おおむね25°未満）：定期的な経過観察。 ・成長期でCobb角おおむね25〜40°台、Risser 0〜2程度：装具療法で進行を抑える。 ・Cobb角がおおむね45〜50°以上：成長終了後も進行しうるため、矯正固定術などの手術を検討する。