酸素で「良くなった」はずが意識が落ちた―CO2ナルコーシスに必要なのは酸素ではなく換気

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  気管切開

   気管切開は、上気道閉塞で経口・経鼻の気管挿管が困難な場合や、長期の人工呼吸管理が必要となった場合などに行う外科的処置である。本例は上気道の閉塞ではなく、急性期の換気不全に対して最初に選ぶ手段ではない。侵襲も大きく、第一選択にはならない。

2. ×b.  気管挿管

   気管挿管による侵襲的人工呼吸は、NPPVを試みても改善しない場合や、NPPVが適応とならない場合（呼吸停止、高度の意識障害で協力が得られない、循環動態が不安定、多量の気道分泌物を自力で喀出できない、嘔吐や誤嚥のリスクが高い、顔面の外傷や変形でマスクが装着できないなど）に行う。本例はJCSⅡ-10で呼びかけに開眼し、循環動態も保たれているため、まずはNPPVを試みるのが適切である。ただしNPPVで改善がなければ気管挿管へ移行する選択肢として常に準備しておく。

3. ×c.  高流量酸素

   本例はすでにPaO2 92Torrまで酸素化されており、問題は酸素不足ではなくCO2の貯留（換気不足）である。慢性的に高CO2血症がある患者に高濃度の酸素を与えると、低酸素による呼吸刺激の減弱、低酸素性肺血管収縮の解除による換気血流比の悪化、ホールデン効果（酸素化ヘモグロビンからのCO2遊離）などによりPaCO2がさらに上昇し、CO2ナルコーシスを悪化させる。酸素流量を増やすのは誤りであり、むしろSpO2 88～92％を目標に酸素濃度を調節する。

4. ×d.  高気圧酸素治療

   高気圧酸素治療は、2気圧以上の高気圧環境下で純酸素を吸入させ、血液中の溶解酸素を増やす治療である。一酸化炭素中毒、減圧症、動脈ガス塞栓症、ガス壊疽などが適応となる。本例で必要なのは換気の補助であり、酸素分圧をさらに上げることはCO2貯留を悪化させるおそれがある。適応とならない。

5. ○e.  非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉

   NPPVは鼻マスクや顔マスクを用い、気管挿管をせずに陽圧で換気を補助する方法である。吸気時の陽圧（IPAP）で1回換気量を増やしてCO2を排出させ、呼気時の陽圧（EPAP）で内因性PEEP（呼気が出し切れずに肺胞内に残る圧）に拮抗して呼吸仕事量を減らす。COPD増悪で呼吸性アシドーシス（pH＜7.35かつPaCO2上昇）を呈する場合の第一選択であり、挿管の回避や死亡率の低下が示されている。一般に意識障害はNPPVの適応を制限する因子であるが、CO2ナルコーシスによる軽度～中等度の意識障害は換気の改善で回復が見込めるため、本例のように呼びかけに反応し循環動態が安定していればNPPVを試みてよい。導入後は注意深く観察し、1～2時間で改善がなければ気管挿管に切り替える。