石があるから切る、ではない―胆嚢摘出術を決める「症状」という物差し
第117回医師国家試験 F問題 第65問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，65～67の問いに答えよ。 56歳の男性。右季肋部痛を主訴に来院した。 現病歴：以前から右背部痛を自覚していたが，1か月前から痛みの頻度が増加し，就寝初期の右季肋部痛も伴うようになったため自宅近くの医院を受診した。腹部超音波検査で胆嚢結石を認め，手術目的に紹介受診した。 既往歴：1年前から高血圧症と2型糖尿病で降圧薬と経口糖尿病薬を内服している。 生活歴：喫煙は20本/日を35年間。飲酒は焼酎1合/日を10年間。 家族歴：母が2型糖尿病で治療中である。 現症：意識は清明。身長171cm，体重70kg。体温36.1℃。脈拍72/分，整。血圧148/96mmHg。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，右季肋部に圧痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－）。血液所見：赤血球580万，Hb 15.9g/dL，Ht 51％，白血球8,400（好中球70％，好酸球1％，好塩基球1％，単球4％，リンパ球24％），血小板27万，PT-INR 0.95（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dL，アルブミン5.0g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 13U/L，ALT 18U/L，LD 120U/L（基準120～245），ALP 55U/L（基準38～113），γ-GT 16U/L（基準8～50），CK 50U/L（基準30～140），尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，尿酸6.5mg/dL，血糖95mg/dL，HbA1c 6.8％（基準4.6～6.2），トリグリセリド207mg/dL，HDLコレステロール242mg/dL，LDLコレステロール162mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 102mEq/L，Ca 9.3mg/dL。CRP 0.1mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比46％。上部消化管内視鏡検査で異常所見を認めない。腹部超音波検査，腹部単純CT及び磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉で胆嚢内に径5～8mmの結石を数個認めたが，他の異常所見は認めない。 胆嚢結石症と診断し，待期的に腹腔鏡下胆嚢摘出術を予定することとした。
この患者に胆嚢摘出術を勧める根拠となるのはどれか。
- a.年齢
- b.性別
- c.主訴
- d.既往歴
- e.飲酒歴
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胆嚢結石に対する胆嚢摘出術の適応を決める最大の因子は症状の有無であり、食後や就寝初期に反復する右季肋部痛・右背部痛は胆石発作の典型です。有症状胆嚢結石は発作の再発に加え、急性胆嚢炎・総胆管結石・胆石性膵炎などの合併症リスクが高いため、腹腔鏡下胆嚢摘出術が勧められます。一方、無症状胆嚢結石は原則経過観察ですが、胆嚢癌を否定できない壁肥厚、充満結石、陶器様胆嚢などでは手術を考慮します。年齢・性別・既往歴・飲酒歴・喫煙などは発症の危険因子や周術期リスク評価の材料であり、手術を勧める根拠とは区別して考えます。「適応」と「リスク」を分けて考える姿勢は、あらゆる手術の意思決定に通じる基本です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
56歳の男性。以前から右背部痛があり、1か月前から痛みの頻度が増し、就寝して間もない時間帯に右季肋部痛も起こるようになった。右季肋部に圧痛を認める。体温36.1℃、白血球8,400、CRP 0.1mg/dLで炎症反応はなく、総ビリルビン、AST、ALT、ALP、γ-GTはいずれも基準範囲内で、胆管閉塞や肝障害を示す所見はない。上部消化管内視鏡検査は正常で、胃・十二指腸病変(潰瘍など)による痛みは否定的である。腹部超音波検査、腹部単純CT、MRCP(磁気共鳴胆管膵管撮影:MRIで胆管・膵管を描出する検査)で胆嚢内に径5〜8mmの結石が数個あるのみで、総胆管結石や胆嚢壁の異常は認めない。
診断へのプロセス
右季肋部から右背部へ広がる痛みが、食後数時間〜夜間(就寝初期)に反復するのは、胆嚢結石が胆嚢頸部・胆嚢管に一時的に嵌頓して胆嚢内圧が上昇することで生じる胆道痛(いわゆる胆石発作、胆石疝痛)の典型像である。発熱・炎症反応上昇がないため急性胆嚢炎には至っておらず、肝胆道系酵素が正常であることから総胆管結石や胆管炎も否定的である。以上より、症状を伴う胆嚢結石症(有症状胆嚢結石)と診断できる。
設問の考え方
胆嚢結石に対する胆嚢摘出術の適応を決める最も重要な因子は「症状があるかどうか」である。有症状の胆嚢結石は、胆石発作を繰り返すうえ、急性胆嚢炎、総胆管結石、胆石性膵炎などの合併症を起こす危険が無症状例より高いため、胆嚢摘出術(第一選択は腹腔鏡下胆嚢摘出術)が推奨される。一方、無症状胆嚢結石は原則として経過観察である。本例は右季肋部痛という症状(主訴)があることが手術を勧める根拠となる。年齢・性別・既往歴・飲酒歴は、手術の危険性(周術期リスク)の評価には関わりうるが、手術を勧める理由にはならない。
選択肢考察
- ×a. 年齢
胆嚢摘出術の適応は年齢そのものでは決まらない。56歳という年齢は手術を勧める理由にならない。高齢で全身状態が不良な場合には、むしろ手術を控える(保存的治療や経皮的ドレナージを選ぶ)方向に働く因子であり、年齢は適応の根拠ではなくリスク評価の材料である。
- ×b. 性別
胆石症は女性に多い(いわゆる5F: female, forty, fatty, fertile, fair)ことが知られているが、これは発症の危険因子の話であり、手術を勧めるかどうかの判断には性別は関係しない。男性であることも手術を勧める根拠にはならない。
- ○c. 主訴
主訴は右季肋部痛であり、就寝初期に反復する右季肋部痛・右背部痛は胆石発作に合致する。胆嚢結石では症状の有無が手術適応を分ける最大のポイントで、有症状胆嚢結石は発作の再発や急性胆嚢炎・総胆管結石・胆石性膵炎などの合併症のリスクがあるため、胆嚢摘出術が推奨される。したがって症状があること(主訴)が手術を勧める根拠となる。
- ×d. 既往歴
既往歴は高血圧症と2型糖尿病である。これらは周術期管理(血圧・血糖コントロール)で注意を要する併存疾患であるが、胆嚢摘出術を勧める理由にはならない。重篤な心肺疾患など、既往歴によっては手術を見合わせる根拠になることはあっても、手術を積極的に勧める根拠にはならない。
- ×e. 飲酒歴
焼酎1合/日の飲酒歴は、肝硬変などの肝障害を来していれば周術期リスクとして考慮するが、本例では肝機能は正常である。いずれにせよ飲酒歴は胆嚢摘出術を勧める理由にはならない。なお、本例の喫煙歴(20本/日×35年)は術後肺炎・無気肺などの呼吸器合併症のリスク因子であり、術前禁煙指導の対象となる。
胆嚢結石に対する胆嚢摘出術の適応
・有症状胆嚢結石(胆石発作を繰り返すもの): 胆嚢摘出術が推奨される。標準術式は腹腔鏡下胆嚢摘出術である。 ・胆嚢結石による合併症(急性胆嚢炎、総胆管結石合併例、胆石性膵炎など): 胆嚢摘出術の適応となる。急性胆嚢炎では全身状態が許せば早期の手術が勧められる。 ・無症状胆嚢結石: 原則として経過観察でよい。ただし、胆嚢壁肥厚などで胆嚢癌が否定できない場合、胆嚢内が結石で充満して胆嚢の評価ができない場合、陶器様胆嚢(胆嚢壁の石灰化)などでは手術を考慮する。
胆石発作(胆道痛)の特徴
・脂肪分の多い食事の後や夜間に起こりやすい、右季肋部〜心窩部の痛み。 ・右肩や右背部へ放散することがある。 ・数十分〜数時間で自然に軽快することが多い。発熱や炎症反応の上昇、Murphy徴候を伴う場合は急性胆嚢炎への進展を考える。
胆石症の危険因子
中年、女性、肥満、妊娠・多産、急激な体重減少、脂質異常症などが挙げられる。
周術期リスク評価の視点
年齢、全身状態、心肺疾患、糖尿病・高血圧のコントロール状態、喫煙(術後呼吸器合併症のリスク)、肝硬変の有無などは、手術を安全に行えるかの判断材料であり、手術適応そのものを決める要素ではない。
POINT
・胆嚢結石の手術適応は「症状の有無」で決まる。有症状なら胆嚢摘出術(腹腔鏡下が第一選択)を勧める。 ・無症状胆嚢結石は原則経過観察。ただし胆嚢癌を否定できない壁肥厚、充満結石、陶器様胆嚢などは手術を考慮する。 ・食後や就寝初期の反復する右季肋部痛・右背部痛は胆石発作の典型。 ・年齢・併存疾患・喫煙・飲酒は周術期リスク評価の材料であり、手術を勧める根拠ではない。