ABCで攻める、Dダイマーで退く―COPD急性増悪の治療選択
第120回医師国家試験 B問題 第42問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，41，42の問いに答えよ。 84歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：昨日から呼吸困難があり，本日38.8℃の発熱もあり受診した。普段は平地を通常の速度で歩けるが，現在は室内の移動で呼吸困難がある。咳嗽も新たに出現し，喀痰は黄色である。 既往歴：慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉を5年前に診断されて副腎皮質ステロイド/長時間作用性β2刺激薬/長時間作用性抗コリン薬の合剤を吸入し，高血圧症で降圧薬を内服している。 生活歴：喫煙は20歳から60歳まで60本/日，以後は禁煙している。飲酒歴はない。元会社員。 現症：意識は清明。身長168cm，体重60kg。体温38.8℃。脈拍132/分，整。血圧146/78 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 86％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤や白苔を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側wheezesがあり，呼気が延長している。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢は浮腫を認めない。頸部の写真（A）と模式図（B）を下に示す。
次に検査所見を示す。 血液所見：赤血球436万，Hb 13.0g/dL，Ht 39％，白血球16,460（好中球89％，好酸球0％，好塩基球0％，単球6％，リンパ球5％），血小板33万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1），Dダイマー0.5μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白5.7g/dL，アルブミン3.3g/dL，総ビリルビン2.1mg/dL，直接ビリルビン0.6mg/dL，AST 27U/L，ALT 16U/L，LD 219U/L（基準124～222），ALP 112U/L（基準38～113），γ-GT 22U/L（基準13～64），CK 39U/L（基準59～248），尿素窒素28mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸6.9mg/dL，血糖177mg/dL，HbA1c 5.6％（基準4.9～6.0），Na 138mEq/L，K 3.7mEq/L，Cl 100mEq/L。CRP 10.1mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.45，PaCO2 38 Torr，PaO2 54 Torr，HCO3－ 24mEq/L。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。胸部エックス線写真を下に示す。 入院することとなり，SpO2 92％以上となるように酸素投与が開始された。血液培養2セットと喀痰培養検体を提出した。 現時点の治療で適切でないのはどれか。
- a.輸液
- b.抗菌薬投与
- c.気管支拡張薬吸入
- d.ヘパリン持続点滴
- e.グルココルチコイド全身投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
COPD急性増悪の治療は、抗菌薬（Antibiotics）・気管支拡張薬（Bronchodilators、SABAが第一選択）・グルココルチコイド全身投与（Corticosteroids）の「ABCアプローチ」に酸素療法を加えるのが基本です。酸素はCO2ナルコーシスに注意して低流量から始め、血液ガスでPaCO2を確認しながら調節し、高CO2血症によるアシドーシスにはNPPVを考えます。BUN/Cr比の上昇は脱水を示唆するため輸液で補正し、ステロイド投与中はストレス性高血糖の悪化に注意します。一方、Dダイマー・PT-INR・血小板が正常で血栓症やDICの根拠がなければ、治療量のヘパリン持続点滴は適応にならず、予防量の皮下注とは区別して考えます。検査所見を「治療の根拠」として読み解く姿勢は、急性期の治療選択全般に通じる重要な考え方です。
解答・解説
正解はdです
これまでの所見
重喫煙歴（60本/日×40年）があり、ICS/LABA/LAMAの3剤吸入を行っている84歳のCOPD患者である。昨日から呼吸困難が悪化し、38.8℃の発熱と新たな咳嗽・黄色痰を伴う。脈拍132/分、呼吸数28/分、SpO2 86％（室内気）で、両側wheezesと呼気延長、頸部には肺の過膨張を示す気管短縮がある。
検査所見の読み方
・炎症：白血球16,460/μLで好中球89％と好中球優位に増加し、CRP 10.1mg/dLと高値である。膿性痰とあわせて細菌感染が強く疑われる。 ・動脈血ガス：PaO2 54 Torrで、60 Torr以下の呼吸不全（Ⅰ型）である。PaCO2 38 Torrと二酸化炭素の貯留はなく、pH 7.45、HCO3－ 24mEq/Lで明らかな酸塩基平衡異常もない。慢性的なCO2貯留もないと考えられる。 ・脱水：尿素窒素28mg/dLに対しクレアチニン0.6mg/dLで、BUN/Cr比は約47と高い（目安として20以上で腎前性の要素を考える）。高熱と頻呼吸による不感蒸泄の増加や、食事・飲水量の低下による脱水が示唆される。 ・凝固・線溶：PT-INR 1.0、Dダイマー0.5μg/mLと正常で、血小板も33万/μLと保たれている。播種性血管内凝固〈DIC〉を示す所見はなく、Dダイマー正常は深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症の可能性を下げる。 ・その他：血糖177mg/dLに対しHbA1c 5.6％であり、糖尿病ではなく急性疾患によるストレス性の高血糖と考えられる。総ビリルビン2.1mg/dLは間接ビリルビン優位で、AST・ALTは正常である。 ・心電図：洞性頻脈のみでST-T変化はなく、急性冠症候群や不整脈が主因である可能性は低い。 ・胸部エックス線写真：肺野の透過性亢進、横隔膜の低位・平坦化、縦長の心陰影（滴状心）など、COPDによる過膨張の所見がみられる。気胸はなく、心拡大や肺うっ血の所見もない。
診断
細菌感染（気道感染・肺炎）を誘因とするCOPD急性増悪である。肺炎の重症度を成人市中肺炎のA-DROPで評価すると、男性70歳以上、BUN 21mg/dL以上、SpO2 90％以下の3項目が該当し、重症に相当する。入院治療は妥当である。
治療の考え方
COPD急性増悪の薬物治療は、抗菌薬（Antibiotics）、気管支拡張薬（Bronchodilators）、副腎皮質ステロイド（Corticosteroids）を組み合わせる「ABCアプローチ」が基本である。これに酸素療法と、脱水などの全身状態への対応を加える。本問は「適切でないもの」を選ぶ問題であり、病態に照らして根拠のない治療を探す。
選択肢考察
- ×a. 輸液
適切な治療である。BUN/Cr比が約47と高く、高熱と頻呼吸による不感蒸泄の増加から脱水が示唆される。脱水が続くと腎前性腎障害を起こしやすく、喀痰も粘稠になって出しにくくなる。心不全を示す所見はないが、高齢者なので過量にならないよう尿量や体液量を見ながら補液する。
- ×b. 抗菌薬投与
適切な治療である。発熱、膿性痰、好中球優位の白血球増多、CRP高値から細菌感染が誘因と考えられる。COPD急性増悪では、喀痰の膿性化があるときや人工呼吸を要するときに抗菌薬が推奨される。本例では血液培養2セットと喀痰培養の検体を採取済みであり、結果を待たずに経験的治療を始めるべきである。インフルエンザ菌、肺炎球菌、モラクセラ・カタラーリスなどを対象に選択し、培養結果に応じて狭域化する。
- ×c. 気管支拡張薬吸入
適切な治療である。両側wheezesと呼気延長があり、気道閉塞が強くなっている。COPD急性増悪では、即効性のある短時間作用性β2刺激薬〈SABA〉の吸入が第一選択である。効果が不十分なら短時間作用性抗コリン薬〈SAMA〉を併用する。頻脈があるため、β2刺激薬による動悸や低カリウム血症には注意する。
- ○d. ヘパリン持続点滴
現時点で行う治療として適切でない。ヘパリンの持続点滴（治療量の抗凝固療法）は、肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症、DICなどの診断がついたときに行う治療である。本例はDダイマー0.5μg/mL、PT-INR 1.0、血小板33万/μLといずれも正常で、血栓症やDICを示す所見はない。心電図にも右心負荷を示す変化はなく、呼吸不全は感染によるCOPD急性増悪で説明できる。適応がないのに抗凝固療法を行えば、高齢者では特に出血のリスクだけが増す。なお、入院中の長期臥床に対する少量ヘパリン皮下注などの血栓予防は、これとは別に検討される。
- ×e. グルココルチコイド全身投与
適切な治療である。COPD急性増悪では、グルココルチコイドを全身投与すると呼吸機能と低酸素血症の回復が早まり、治療失敗や再発が減り、入院期間も短くなる。プレドニゾロン換算30〜40mg/日を5日間程度、経口または静注で使うのが一般的である。感染がある場合も抗菌薬と併用して使う。本例は入院時血糖177mg/dLとストレス性の高血糖があるため、投与中は血糖の推移に注意する。長期投与は骨粗鬆症や感染症などの副作用が増えるため避ける。
COPD急性増悪の定義と誘因
息切れの増加、咳や喀痰の増加、喀痰の膿性化などが短期間に生じ、安定期の治療の変更や追加を要する状態である。最も多い誘因はウイルスや細菌による気道感染である。心不全、気胸、肺血栓塞栓症、肺炎などは似た症状を示したり増悪に合併したりするため、鑑別が必要である。
治療（ABCアプローチ＋酸素）
・A（Antibiotics）：膿性痰を伴う場合や人工呼吸管理を要する場合に投与する。 ・B（Bronchodilators）：SABAの吸入が第一選択で、必要に応じてSAMAを併用する。 ・C（Corticosteroids）：プレドニゾロン30〜40mg/日を5日間程度、全身投与する。 ・酸素療法：CO2貯留のおそれがあるCOPDでは、高濃度の酸素によってCO2ナルコーシスを起こすことがある。そのため低流量から始め、SpO2 88〜92％程度を目安に血液ガスでPaCO2を確認しながら調節するのが原則である。本例はPaCO2 38 Torrと貯留がなく、比較的高めの目標値が設定されている。 ・換気補助：呼吸性アシドーシス（pH＜7.35かつPaCO2の上昇）や、酸素療法で改善しない呼吸不全では、非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉を第一に考える。改善しなければ気管挿管による人工呼吸を行う。
市中肺炎の重症度分類（A-DROP）
A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 D（Dehydration）：BUN 21mg/dL以上または脱水あり R（Respiration）：SpO2 90％以下（PaO2 60 Torr以下） O（Orientation）：意識障害あり P（Pressure）：収縮期血圧90mmHg以下 0項目は軽症、1〜2項目は中等症、3項目は重症、4〜5項目（またはショック）は超重症である。本例は3項目が該当する。
ヘパリンの主な適応
治療量での持続静注の適応は、肺血栓塞栓症、深部静脈血栓症、急性冠症候群、DICなど、血栓症や凝固異常が診断された場合である。予防量の皮下注は、入院患者の静脈血栓塞栓症の予防に使われる。
POINT
・COPD急性増悪の治療は、抗菌薬・気管支拡張薬（SABAを中心に）・グルココルチコイド全身投与の「ABC」と酸素療法が柱である。 ・酸素投与はCO2ナルコーシスに注意し、低流量から血液ガスを確認しながら調節する。高CO2血症によるアシドーシスにはNPPVを行う。 ・BUN/Cr比の上昇は脱水を示唆するため、輸液で補正する。 ・Dダイマー・PT-INR・血小板が正常なら血栓症やDICは考えにくく、治療量のヘパリン持続点滴の適応はない。 ・ステロイド投与中は高血糖に注意する。