「ABC」と慎重な酸素―COPD急性増悪の初期対応で抗ヒスタミン薬が出番なしの理由
第117回医師国家試験 F問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，62～64の問いに答えよ。 75歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：数年前から労作時の息切れがあったが，約1年前から階段や坂道は途中で休まないと昇れなくなった。1週間前から呼吸困難と膿性痰が出現し，改善しないため受診した。 既往歴：60歳時より高血圧症。 生活歴：喫煙は25歳から現在まで40本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母が気管支喘息。 現症：意識は清明。身長163cm，体重65kg。体温36.6℃。脈拍92/分，整。血圧142/56mmHg。呼吸数24/分。SpO2 90％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸鎖乳突筋の肥大を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は喘鳴が聴取され，全体的に呼吸音が減弱している。 検査所見：血液所見：赤血球460万，Hb 13.7g/dL，Ht 42％，白血球9,400（好中球59.7％，好酸球12.3％，好塩基球0.4％，単球6.7％，リンパ球20.9％），血小板22万。血液生化学所見：総ビリルビン0.9mg/dL，AST 24U/L，ALT 16U/L，LD 220U/L（基準120～245），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，Na 135mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 97mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41，PaCO2 54Torr，PaO2 56Torr，HCO3－ 33.1mEq/L。
対応で誤っているのはどれか。
- a.酸素投与
- b.抗菌薬投与
- c.副腎皮質ステロイド投与
- d.短時間作用性 β2刺激薬吸入
- e.ヒスタミンH1受容体拮抗薬投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
COPD急性増悪の初期治療は、抗菌薬（Antibiotics）、気管支拡張薬（Bronchodilators、まず短時間作用性β2刺激薬の吸入）、全身性ステロイド（Corticosteroids）の「ABC」に酸素療法を加えるのが基本です。膿性痰は細菌感染の関与を示して抗菌薬投与の根拠となり、ステロイドは5日前後の短期投与で回復を早め、再発や入院期間を減らします。慢性的なCO2貯留を伴うⅡ型呼吸不全では、酸素は低流量から開始して目標SpO2を88〜92％程度とし、血液ガスでCO2ナルコーシスの徴候を監視します。ヒスタミンH1受容体拮抗薬は増悪にも喘息発作にも有効性が示されておらず、第一世代では喀痰喀出の障害や呼吸抑制のおそれもあるため用いません。改善しない呼吸性アシドーシスにはNPPVを検討するなど、標準治療を段階的に組み立てる力は、救急や病棟での実践にそのまま役立ちます。
解答・解説
正解はeです
病態の整理
重喫煙歴（40本/日×50年）、慢性進行性の労作時呼吸困難、胸鎖乳突筋の肥大、喘鳴と呼吸音減弱、室内気でPaO2 56Torr・PaCO2 54Torr・HCO3－ 33.1mEq/L（代償された慢性呼吸性アシドーシスを伴うⅡ型呼吸不全）から、COPDが基盤にあると考えられる。1週間前からの呼吸困難の増悪と膿性痰の出現は、気道感染を契機としたCOPDの急性増悪を示す。好酸球が12.3％（約1,160/μL）と増加し、母に気管支喘息があることから、喘息の要素を併せ持つ病態（ACO）や好酸球性炎症の関与も考えられる。
COPD急性増悪の初期治療
増悪時の薬物療法は「ABCアプローチ」として覚えるとよい。 ・A（Antibiotics）：抗菌薬 ・B（Bronchodilators）：気管支拡張薬 ・C（Corticosteroids）：全身性ステロイド これに低酸素血症の是正のための酸素療法を加えたものが基本の組み合わせであり、重症の換気不全には換気補助（NPPVなど）を用いる。
設問の考え方
「誤っているのはどれか」を問う問題である。上記の標準治療に含まれない、または病態に効果がない治療を選ぶ。ヒスタミンH1受容体拮抗薬はCOPDの増悪にも喘息発作にも効果が示されておらず、増悪時の治療として用いない。
選択肢考察
- ×a. 酸素投与
適切な対応である。PaO2 56Torr、SpO2 90％と低酸素血症があり、酸素投与が必要である。ただし本例はPaCO2が慢性に上昇したⅡ型呼吸不全であり、高濃度の酸素を投与すると低酸素による呼吸刺激が弱まることや換気血流比の変化などによってCO2がさらに貯留し、CO2ナルコーシスを起こすおそれがある。鼻カニューラ0.5～1L/分程度の低流量やベンチュリーマスクなどで吸入酸素濃度を調節しながら開始し、目標SpO2を88～92％程度（PaO2 60Torr前後）とし、動脈血ガスでPaCO2とpHを繰り返し確認する。
- ×b. 抗菌薬投与
適切な対応である。COPD増悪の誘因として最も多いのは気道感染であり、特に膿性痰の出現は細菌感染の関与を示す重要な指標である。膿性痰を伴う増悪や、人工呼吸管理を要する重症の増悪では抗菌薬投与が推奨される。起炎菌としてはインフルエンザ菌、肺炎球菌、モラクセラ・カタラーリスなどが多く、これらを念頭に抗菌薬を選択する。
- ×c. 副腎皮質ステロイド投与
適切な対応である。COPD増悪時の全身性ステロイド（プレドニゾロン30～40mg/日程度を5日間前後）は、呼吸機能や低酸素血症の回復を早め、治療失敗や再発を減らし、入院期間を短縮する。本例は末梢血好酸球が増加しており、喘息の要素を併せ持つ可能性もあることから、ステロイドの効果が特に期待できる。長期投与は副作用が多いため短期間にとどめる。
- ×d. 短時間作用性 β2刺激薬吸入
適切な対応である。短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入は気管支平滑筋を速やかに弛緩させ、気流閉塞を改善する。COPD増悪時の気管支拡張薬の第一選択であり、効果が不十分なら短時間作用性抗コリン薬（SAMA）を併用する。喘鳴を伴う本例では特に有効と考えられる。
- ○e. ヒスタミンH1受容体拮抗薬投与
誤った対応であり、これが正解である。ヒスタミンH1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）はアレルギー性鼻炎、蕁麻疹、アトピー咳嗽などに用いられる薬であり、COPDの増悪や喘息発作の気管支収縮に対する効果は示されていない。気道狭窄は多数の炎症性メディエーターが関与しており、ヒスタミン単独の遮断では改善しないためである。さらに第一世代の抗ヒスタミン薬は抗コリン作用により気道分泌物を粘稠にして喀出を妨げるおそれや、鎮静作用により呼吸を抑制してCO2貯留を悪化させるおそれがあり、Ⅱ型呼吸不全の患者にはむしろ不利である。
COPD急性増悪の定義
呼吸困難、咳、喀痰などの症状が日々の生理的変動を超えて急激に悪化し、安定期の治療内容の変更を要する状態をいう。ただし、心不全、気胸、肺血栓塞栓症など他疾患による増悪は除外して考える。
増悪時の管理の要点
・酸素療法：Ⅱ型呼吸不全では低流量から開始し、SpO2 88～92％を目標とする。投与後は動脈血ガスでPaCO2上昇とpH低下の有無を確認する。 ・気管支拡張薬：SABA吸入が第一選択。SAMA併用も可。 ・全身性ステロイド：短期間（5日程度）の投与。 ・抗菌薬：膿性痰の増加を伴う場合や人工呼吸管理を要する場合に投与。 ・換気補助：酸素療法や薬物療法でも呼吸性アシドーシス（pH＜7.35かつPaCO2上昇）や呼吸努力の増大が続く場合は、まず非侵襲的陽圧換気（NPPV）を行い、無効例や意識障害・循環不安定などNPPVが困難な例では気管挿管による人工呼吸を行う。 ・メチルキサンチン（テオフィリン）静注は副作用が多く、有益性が乏しいため一般的には推奨されない。
安定期治療との区別
・安定期の基本は禁煙、ワクチン接種（インフルエンザ・肺炎球菌など）、長時間作用性気管支拡張薬（LAMA、LABA）、呼吸リハビリテーション、必要に応じた在宅酸素療法である。 ・喘息の要素を持つ場合（ACO）や好酸球が多く増悪を繰り返す例では吸入ステロイドを併用する。
POINT
・COPD増悪の薬物療法は「ABC」：抗菌薬（Antibiotics）、気管支拡張薬（Bronchodilators：まずSABA）、全身性ステロイド（Corticosteroids）。 ・酸素投与は必要だが、Ⅱ型呼吸不全では低流量から開始し、目標SpO2 88～92％とする（CO2ナルコーシスに注意）。 ・膿性痰は細菌感染の関与を示し、抗菌薬投与の根拠となる。 ・抗ヒスタミン薬（H1受容体拮抗薬）はCOPD増悪・喘息発作の治療薬ではない。