腰痛薬が引き金に―ACE阻害薬とNSAIDが挟み撃ちする腎臓と高カリウム血症

所見の整理

73歳男性。腰痛に対してNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）を3日前から毎食後に内服し、昨日から心窩部痛で食事・水分がとれていない。常用薬はACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬、スルホニル尿素（SU）薬、スタチン、ベンゾジアゼピン系睡眠薬である。来院時、意識JCSⅠ-1、脈拍48/分で不整、血圧86/50mmHg、皮膚乾燥を認め、尿素窒素35mg/dL、クレアチニン2.4mg/dL、K 7.6mEq/L、血糖120mg/dLである。 本例の病態の中心は、脱水を背景とした急性腎障害（AKI）と、それに伴う重度の高カリウム血症、さらに高カリウム血症による徐脈性不整脈と低血圧である。心窩部痛と経口摂取不良は、NSAIDによる胃粘膜障害が発端と考えられる。

どの薬剤が病態に関わるか

・NSAID: シクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジンの産生を抑える。腎臓ではプロスタグランジンが輸入細動脈を広げて糸球体への血流を保っており、特に脱水や高齢などで腎血流が減っているときにはこの作用が腎機能維持に欠かせない。NSAIDはこれを奪って糸球体濾過量（GFR）を低下させ、AKIを起こす。さらにプロスタグランジンはレニン分泌を促すため、その抑制はアルドステロンの低下を通じてK排泄を減らす。加えて胃粘膜障害から経口摂取不良・脱水を招き、腎障害を悪化させた。 ・ACE阻害薬: アンジオテンシンⅡの産生を抑えるため、副腎からのアルドステロン分泌が減り、遠位尿細管・集合管でのK排泄が低下して高カリウム血症をきたしやすい。また、アンジオテンシンⅡは輸出細動脈を収縮させて糸球体内圧を保つ働きをもつので、ACE阻害薬内服中に脱水やNSAIDによる輸入細動脈の収縮が加わると、糸球体内圧が保てずGFRが急低下する。降圧作用により、脱水時の低血圧も助長する。 このように、ACE阻害薬（輸出細動脈側）とNSAID（輸入細動脈側）が糸球体の血流調節を両側から障害し、そこに脱水が重なったことで、AKIと重度の高カリウム血症に至ったと考えられる。 一方、SU薬、スタチン、ベンゾジアゼピン系睡眠薬は高齢者で注意すべき副作用をもつが、本例の検査所見からは今回の病態との関連は乏しい。

糸球体濾過量の調節と薬剤

・輸入細動脈: プロスタグランジンが拡張させて糸球体への血流を保つ → NSAIDで収縮しGFR低下。 ・輸出細動脈: アンジオテンシンⅡが収縮させて糸球体内圧を保つ → ACE阻害薬・ARBで拡張しGFR低下。 ・この2つが同時に働かなくなり、さらに脱水（あるいは利尿薬）が加わると、腎血流の自己調節が破綻してAKIを起こしやすい。ACE阻害薬またはARB、利尿薬、NSAIDの3剤併用は「triple whammy」と呼ばれ、薬剤性AKIの代表的な危険な組み合わせとして知られる。

高カリウム血症をきたしうる主な薬剤

・レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系を抑えるもの: ACE阻害薬、ARB、直接的レニン阻害薬、抗アルドステロン薬（スピロノラクトン、エプレレノン）、β遮断薬（レニン分泌抑制とKの細胞内取り込み抑制）、NSAID、ヘパリン ・集合管のNaチャネルを抑えるもの: トリアムテレン、ST合剤（トリメトプリム） ・その他: カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン、タクロリムス）、ジギタリス中毒、K製剤・K含有輸液

高齢者の薬物療法の注意点

高齢者は腎機能や体内水分量が低下しており、若年者と同じ量でも薬物が蓄積しやすい。脱水や食事摂取不良などで体調を崩したときには、ACE阻害薬・ARB、利尿薬、SU薬、NSAIDなどを一時的に休薬する（いわゆるシックデイ対応）ことが重要である。複数の医療機関から処方を受けている場合は、相互作用を含めて処方全体を確認する必要がある。