K 7.6の徐脈に最初の一手―昇圧薬より先に「カルシウムで心臓を守る」理由

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  ドパミン

   ドパミンはカテコラミン系の強心・昇圧薬で、アトロピンが無効な症候性徐脈や、心原性ショックなどの低血圧に用いられることがある。本例の低血圧は脱水による循環血液量減少と高カリウム血症による徐脈が原因であり、まず必要なのは高カリウム血症の治療と輸液による体液量の補正である。循環血液量が不足したまま昇圧薬を使っても十分な効果は得られず、頻拍性不整脈を誘発するおそれもある。直ちに投与すべき薬剤ではない。

2. ×b.  アトロピン

   アトロピンは抗コリン薬で、迷走神経の作用を遮断して洞結節や房室結節の伝導を促し、症候性徐脈の第一選択薬として用いられる。しかし高カリウム血症による徐脈は、心筋細胞の膜電位異常による伝導障害が原因であり、迷走神経の過緊張によるものではないため、アトロピンの効果は乏しい。原因である高カリウム血症の治療を優先する。

3. ×c.  アドレナリン

   アドレナリンは心停止（心室細動・無脈性電気活動・心静止）に対する心肺蘇生時や、アナフィラキシーの第一選択薬である。本例は徐脈と低血圧があるものの脈拍は触知でき、意識もほぼ保たれており、心停止の状態ではない。現時点で行うべきは、心停止に至らせないための高カリウム血症の治療である。

4. ×d.  硫酸マグネシウム

   硫酸マグネシウムは、QT延長に伴う多形性心室頻拍（torsade de pointes）、低マグネシウム血症、子癇（妊娠高血圧症候群に伴うけいれん）の予防・治療などに用いる。本例は低マグネシウム血症やtorsade de pointesを示唆する所見はなく、高カリウム血症の治療薬でもないため、適応はない。腎機能が低下しているとマグネシウムが蓄積しやすく、不用意な投与はむしろ避けるべきである。

5. ○e.  グルコン酸カルシウム

   カルシウムイオンは、高カリウム血症で浅くなった静止膜電位に対して、活動電位の発生する閾値電位を押し上げることで両者の差を回復させ、心筋の興奮性と伝導を安定させる（膜安定化作用）。静注後1～3分で効果が現れ、致死性不整脈の予防に最も即効性がある。本例のようにK 7.6mEq/Lで徐脈・不整脈を伴う場合は、最初に投与すべき薬剤である。一般に8.5%グルコン酸カルシウム10mLを心電図モニター下に数分かけて静注し、心電図変化が改善しなければ繰り返す。K値そのものは下げず効果の持続も30～60分程度と短いため、並行してグルコース・インスリン療法などのK低下治療を行う。