腎機能は改善、なのにKは6.5―5剤の処方から「犯人」を見抜く高カリウム血症

所見の整理

・75歳男性。基礎疾患に慢性腎臓病（CKD）、糖尿病、高血圧症があり、スルホニル尿素（SU）薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、カルシウム拮抗薬、抗アルドステロン薬の5剤を内服している。 ・主訴は全身倦怠感。高カリウム血症では倦怠感、脱力、筋力低下、不整脈などがみられうる。 ・K 6.5 mEq/L（1か月前4.2 mEq/L）と、1か月で急に上昇している。K 6.0〜6.5 mEq/L以上は致死的不整脈のおそれがある危険域であり、緊急対応が必要な水準である。 ・腎機能：Cr 2.0 mg/dL（1か月前2.3 mg/dL）、BUN 40 mg/dL、尿蛋白2＋。75歳男性のeGFRは約26 mL/分/1.73 m2で、CKDのG4・A3相当の高度腎機能低下だが、1か月前と比べて悪化はしていない。 ・尿ケトン体陰性で、ケトアシドーシスを示す所見はない。血糖220 mg/dL、HbA1c 7.8％と血糖コントロールはやや不良だが、高度の高血糖（インスリン欠乏）によるK上昇を考えるほどではない。 ・血算は正常で、溶血や著明な白血球・血小板増多による偽性高カリウム血症を疑う所見もない。

考え方

高カリウム血症の原因は、①Kの摂取過剰、②細胞内から細胞外へのKの移動（アシドーシス、インスリン欠乏、組織崩壊、β遮断薬など）、③腎からのK排泄低下（腎不全、アルドステロン作用の低下、薬剤）に大別される。本例ではもともとCKDで腎のK排泄能は低下しているが、この1か月で腎機能はむしろ改善しており、腎機能の悪化だけでは急なK上昇を説明できない。そこで、腎のK排泄をさらに妨げる要因として内服薬に注目する。 選択肢の中で腎からのK排泄を直接抑える薬は抗アルドステロン薬（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、MRA）である。アルドステロンは集合管の主細胞でNa再吸収とK分泌を促すため、その作用を遮断するとKが体内にたまる。高度CKD、高齢、糖尿病（低レニン性低アルドステロン症を合併しやすい）はいずれもMRAによる高カリウム血症の危険因子であり、本例はそれらがすべてそろっている。以上から、高カリウム血症の原因として最も可能性が高いのは抗アルドステロン薬である。

高カリウム血症の原因の整理

・偽性高カリウム血症：採血時の溶血、著明な白血球増多・血小板増多など。 ・K摂取過剰：果物・野菜の多量摂取、K製剤、輸血（特に保存期間の長い血液）など。腎機能が正常なら単独では起こりにくい。 ・細胞外へのK移動：代謝性アシドーシス、インスリン欠乏（糖尿病ケトアシドーシスなど）、高浸透圧、横紋筋融解症・腫瘍崩壊症候群・溶血などの組織崩壊、β遮断薬、ジギタリス中毒、スキサメトニウムなど。 ・腎からのK排泄低下：急性腎障害・CKD、副腎不全（Addison病）、低レニン性低アルドステロン症（糖尿病性腎症に多い、Ⅳ型尿細管性アシドーシス）、薬剤。

高カリウム血症をきたす主な薬剤

・レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系阻害薬：ACE阻害薬、ARB、直接的レニン阻害薬、MRA（スピロノラクトン、エプレレノン、エサキセレノン、フィネレノンなど）。 ・ENaC阻害薬：トリアムテレン、ST合剤のトリメトプリム、ペンタミジン。 ・その他：NSAIDs（レニン分泌抑制）、カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン、タクロリムス）、ヘパリン（アルドステロン合成抑制）、β遮断薬、ジギタリスなど。 CKD患者でRAS阻害薬とMRAを併用する際は特に注意し、定期的にK値を測定する。

高カリウム血症の症状と対応

・症状：脱力、筋力低下、しびれ、倦怠感、徐脈・不整脈。心電図ではT波の増高（テント状T波）→PR延長・P波消失→QRS幅の拡大→サインカーブ様波形→心室細動・心停止と進行する。 ・緊急治療：心電図モニター下で、①グルコン酸カルシウム静注（心筋の膜安定化、K値自体は下げない）、②グルコース・インスリン療法、β2刺激薬吸入、アシドーシスがあれば炭酸水素ナトリウム（Kを細胞内へ移動）、③陽イオン交換樹脂やジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム、ループ利尿薬（体外へ排泄）、④無効なら血液透析。原因薬剤は中止する。

CKD・高齢者での糖尿病治療薬の注意点

・SU薬：腎機能低下で遷延性低血糖のリスク。 ・DPP-4阻害薬：腎排泄型は減量が必要。 ・SGLT2阻害薬：脱水、ケトアシドーシス、尿路・性器感染症。CKDの進行抑制効果が示されている。 ・ビグアナイド薬：高度腎機能低下では乳酸アシドーシスの危険から禁忌。