最後まで残る「目」と「排泄」―ALSの陰性徴候が支える在宅療養

症例の整理

56歳の女性。2年前に左上肢の筋力低下で発症し、1年前に右上肢へ、その後下肢へと症状が広がり、3か月前からは構音障害（しゃべりにくさ）と嚥下障害（食事でのむせ）が加わった。すでに筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS）と確定診断されている。 神経所見を上位運動ニューロン（upper motor neuron：UMN、大脳皮質運動野から脊髄前角・脳幹運動核までを結ぶ経路）と下位運動ニューロン（lower motor neuron：LMN、脊髄前角細胞・脳幹運動核から筋までの経路）に分けて整理すると次のようになる。 ・LMN徴候：舌の萎縮と線維束性収縮（ぴくぴくとした不規則な動き）、発声時の咽頭挙上不良、四肢の筋萎縮・筋力低下、上肢腱反射の減弱 ・UMN徴候：下肢腱反射亢進、両側Babinski徴候陽性 ・保たれている機能：眼球運動、顔面の感覚、痛覚・深部感覚、排泄機能（トイレへの移動に介助は要るが排泄そのものは可能） このようにUMN徴候とLMN徴候が同一患者に混在し、感覚障害を伴わずに運動系のみが選択的・進行性に障害される点がALSの典型像である。上肢から下肢、さらに球症状（延髄支配筋の障害）へと障害範囲が拡大していることから、病期としては進行期にあたる。

設問の考え方

問われているのは「今後も維持される可能性が高い機能」である。ALSは運動ニューロンが全身で進行性に変性する疾患であり、現時点で保たれている運動機能でも、原則として時間とともに障害されていく。一方で、ALSでは病期がかなり進行しても障害されにくい機能が知られており、いわゆる「陰性徴候（出現しにくい症候）」として、①眼球運動障害、②感覚障害、③膀胱直腸障害、④褥瘡の4つがまとめられている。 下線部①〜⑤のうち、この陰性徴候に対応するもの、すなわち眼球運動（①）と排泄機能（⑤）が、今後も維持される可能性が高い機能である。咬筋・口輪筋（②）、舌（③）、下肢による立位保持（④）はいずれも運動ニューロン支配の骨格筋の機能であり、進行とともに失われていくと予測される。

ALSの概要

・上位運動ニューロンと下位運動ニューロンの両者が選択的かつ進行性に変性する原因不明の神経変性疾患である。大部分は孤発性で、約5〜10％が家族性（SOD1、C9orf72、TARDBP、FUSなどの遺伝子変異）である。 ・好発年齢は中高年で、やや男性に多い。指定難病である。 ・病型：上肢の筋力低下・筋萎縮で始まる上肢型（最も多い）、構音・嚥下障害で始まる球麻痺型、下肢から始まる下肢型などがある。 ・経過：進行性で、人工呼吸器を用いない場合、発症から死亡または侵襲的換気導入までの期間は平均して3〜5年程度とされる（個人差が大きい）。死因の多くは呼吸不全や誤嚥性肺炎である。

主な症候

・下位運動ニューロン徴候：筋萎縮、筋力低下、線維束性収縮（特に舌）、腱反射減弱 ・上位運動ニューロン徴候：腱反射亢進、痙縮、Babinski徴候陽性、偽性球麻痺（下顎反射亢進など） ・球症状：構音障害、嚥下障害 ・呼吸筋麻痺：進行期に出現し、生命予後を規定する

陰性徴候（出現しにくい症候）

・眼球運動障害 ・感覚障害 ・膀胱直腸障害 ・褥瘡 これらは古典的に「4大陰性徴候」とよばれる。ただし、人工呼吸器による長期生存例では眼球運動障害や膀胱直腸障害などが出現することもあり、また一部の患者には前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia：FTD）などの認知機能障害を合併することが知られている。

眼球運動と排泄機能が保たれやすい理由

・動眼神経核・滑車神経核・外転神経核の運動ニューロンと、仙髄Onuf核の運動ニューロンは、ALSの変性に抵抗性を示すことが病理学的に知られている。 ・このため、進行期でも眼球運動を利用した意思伝達装置（視線入力装置・透明文字盤など）がコミュニケーションの重要な手段となる。