夜に乱れる心は光で整える―Lewy小体型認知症に重なったせん妄への第一手

背景となる診断

本例は、緩徐進行性の認知機能障害に、認知機能の変動（日中に呼びかけへの反応が鈍くなる時間帯がある）、具体的な幻視（知らない子どもが隣の部屋で遊んでいる）、パーキンソニズム（歯車様筋強剛・前傾姿勢・小刻み歩行）が加わり、脳血流SPECTで後頭葉中心の血流低下を認めることから、Lewy小体型認知症（DLB）と診断される。DLBはパーキンソニズムや起立性低血圧のために転倒しやすく、本例も転倒による上腕骨骨折で入院となった。

入院後の状態の評価

入院後に、夜間不眠、興奮、入院していることが理解できない（見当識障害）、病棟内の徘徊、幻覚の悪化が出現し、しかも症状に日内変動がある。短期間に急に出現し、注意・意識の障害を背景に症状が1日の中で揺れ動くことから、認知症に重なって生じたせん妄（特に夜間に悪化する夜間せん妄）と考える。 せん妄は、もともとの脆弱性（準備因子：高齢、認知症、脳の器質的疾患）に、身体の病気や薬剤などの直接因子（骨折、手術侵襲、脱水、感染、薬剤など）と、それを悪化させる促進因子（疼痛、入院による環境の変化、不眠、身体拘束、感覚遮断など）が重なって起こる。本例ではDLBと高齢が準備因子、骨折と手術が直接因子、疼痛・慣れない病棟環境・睡眠覚醒リズムの乱れが促進因子にあたる。

設問の考え方

せん妄への対応の原則は、まず原因・誘因を探して取り除くこと（疼痛の緩和、脱水・感染・電解質異常の是正、原因となりうる薬剤の中止など）と、非薬物的な環境調整である。日中は明るくしてカーテンを開け、話しかけや活動で覚醒を促し、夜間は照明を落として静かにし、睡眠をとりやすくして睡眠覚醒リズムを整える。時計やカレンダーを置き、家族の面会や見慣れた物を活用して見当識を支える。薬物療法はこれらを行っても危険な興奮が続く場合に限って慎重に検討する。とくにDLBでは抗精神病薬への過敏性があるため、薬物による対応はなおさら慎重でなければならない。したがって「まず行うべき対応」は、照明の調整などによる生活リズムの確保である。

せん妄とは

身体の病気、薬剤、手術などをきっかけに、短期間（数時間〜数日）で出現する注意と意識の障害で、認知機能障害や幻覚・妄想・興奮などを伴い、1日の中で症状が変動する（夕方から夜間に悪化しやすい）。興奮・徘徊が目立つ過活動型、ぼんやりして活動が減る低活動型、両者が混在する混合型がある。低活動型は見逃されやすい。

せん妄と認知症の違い

・発症：せん妄は急性（時間〜日の単位）、認知症は緩徐（月〜年の単位） ・経過：せん妄は変動性で多くは可逆的、認知症は持続的・進行性 ・意識・注意：せん妄では障害される、認知症では初期は保たれる ※ただしDLBは認知症でありながら認知機能の変動と幻視を特徴とし、せん妄と見分けにくい。また認知症はせん妄の最大の準備因子であり、両者はしばしば合併する。

せん妄の3因子

・準備因子：高齢、認知症、脳血管障害などの脳の器質的疾患、せん妄の既往 ・直接因子：感染症、脱水、電解質異常、低酸素、手術、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイドなど）、アルコール離脱 ・促進因子：疼痛、入院などの環境変化、不眠、身体拘束、視覚・聴覚の障害（眼鏡・補聴器がない）、尿道カテーテルなどのライン類

対応の順序

①原因の検索と除去：疼痛コントロール、脱水・感染・電解質異常の補正、原因薬剤の中止・変更 ②非薬物的対応：日中の覚醒と夜間の睡眠を促す照明・環境調整、時計やカレンダーによる見当識の支援、眼鏡・補聴器の使用、家族の面会、早期離床、不要なライン類や身体拘束を減らす ③薬物療法：危険な興奮が続く場合に限り、少量の抗精神病薬を短期間用いる。DLBやParkinson病では定型抗精神病薬を避け、クエチアピンなどを慎重に用いる。ベンゾジアゼピン系薬は原則として避ける（アルコール離脱せん妄は例外）。