数字3つで重症度をつかむ―術後の急変をquick SOFAで読み解く

所見の整理

患者は65歳の男性で、10日前に食道癌に対して胸腔鏡補助下胸部食道全摘術を受け、7日前からは右内頸静脈に留置した中心静脈カテーテル（central venous catheter：CVC）で中心静脈栄養を受けている。朝6時の時点ではバイタルサインに問題がなく朝食もとれていたのに、わずか3時間後の9時には意識障害（JCS II-10、GCS E3V4M6＝13点）が出現している。 同時に、体温38.5℃の発熱、脈拍114/分の頻脈、呼吸数24/分の頻呼吸、血圧88/50mmHgの低血圧がみられ、皮膚は湿潤している。検査では白血球17,300/μLと増加し、桿状核好中球が28％と多い（核の左方移動）。CRPも24mg/dLと著明高値である。これらは重い細菌感染症に対する全身反応、すなわち敗血症を強く示唆する。

問われていること

本問は、この時点のquick SOFA（qSOFA）スコアを求める問題である。qSOFAは、2016年の敗血症の新定義（Sepsis-3）とともに提唱された、ベッドサイドで採血なしに評価できる簡便な指標で、次の3項目を各1点で数える（最高3点）。 (1) 呼吸数 22/分以上 (2) 意識の変容（GCS 15点未満） (3) 収縮期血圧 100mmHg以下

本症例への当てはめ

(1) 呼吸数24/分 → 22/分以上であり1点 (2) GCS E3V4M6＝3＋4＋6＝13点 → 15点未満であり1点（JCS II-10でも明らかな意識障害である） (3) 血圧88/50mmHg → 収縮期血圧88mmHgは100mmHg以下であり1点 合計3点（満点）となる。感染症が疑われる患者でqSOFAが2点以上なら敗血症を疑い、臓器障害の評価（SOFAスコアの算出、乳酸値の測定など）と、血液培養採取・抗菌薬投与・輸液などの初期対応を速やかに進める。 なお、体温や脈拍、白血球数はqSOFAの項目には含まれない（これらは旧来のSIRS基準の項目である）。発熱や頻脈があっても点数には加えない点に注意する。

敗血症の定義（Sepsis-3、2016年）

敗血症は「感染症に対する生体反応の調節不全により、生命を脅かす臓器障害が生じた状態」と定義される。臨床的には、感染症が疑われ、SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）スコアが基礎値から2点以上急上昇した場合を敗血症とする。 敗血症性ショックは、敗血症のうち、十分な輸液を行っても平均動脈圧65mmHg以上を保つために血管収縮薬を要し、かつ血清乳酸値が2mmol/L（約18mg/dL）を超える状態をいう。

SOFAスコア

呼吸（PaO2/FIO2）、凝固（血小板数）、肝（総ビリルビン）、循環（平均動脈圧・血管作動薬の使用）、中枢神経（GCS）、腎（クレアチニン・尿量）の6臓器系をそれぞれ0〜4点で評価する（合計0〜24点）。採血や動脈血ガス分析が必要で、主に集中治療室（ICU）で用いられる。

qSOFAの位置づけ

qSOFAは、ICU外（一般病棟、救急外来など）で敗血症の可能性がある患者を拾い上げる目的で作られた。呼吸数・意識・収縮期血圧の3項目のみで評価でき、2点以上で敗血症を疑う。qSOFA陽性であっても敗血症の確定診断にはならず、SOFAスコアによる臓器障害の評価へ進む。一方、qSOFAは感度が高くないため、スコアが低くても敗血症を否定できない。国際ガイドライン（Surviving Sepsis Campaign 2021）では、敗血症のスクリーニングにqSOFAを単独で用いることは、SIRS基準や早期警告スコア（NEWS、MEWSなど）と比べて推奨されないとしている。

SIRS基準との違い

従来の敗血症の定義（Sepsis-1/2）は、感染症に全身性炎症反応症候群（SIRS）を伴うものであった。SIRSは、体温＞38℃または＜36℃、心拍数＞90/分、呼吸数＞20/分またはPaCO2＜32Torr、白血球数＞12,000/μLまたは＜4,000/μLまたは未熟顆粒球＞10％、のうち2項目以上を満たすものである。本症例はSIRS基準も満たすが、現在の定義では臓器障害の有無が重視される。

GCSの読み方

GCS（Glasgow Coma Scale）は開眼（E：1〜4）、最良言語反応（V：1〜5）、最良運動反応（M：1〜6）の合計（3〜15点）で評価する。本症例のE3（呼びかけで開眼）、V4（混乱した会話）、M6（命令に従う）は合計13点である。