刺入部がきれいでも油断禁物―術後の敗血症、犯人はカテーテルかもしれない
第115回医師国家試験 C問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 65歳の男性。食道癌手術後に入院中である。 現病歴：食道癌のため，10日前に胸腔鏡補助下胸部食道全摘術を施行した。術後経口摂取が困難と予想されたため，7日前に右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置して中心静脈栄養を開始した。以後徐々に経口栄養摂取は増加していた。今朝6時のバイタルサインには異常を認めず朝食時も問題なかったが，9時に医師が病室を訪ねると意識障害が認められた。 既往歴：50歳から高血圧症に対して内服加療中。 生活歴：昨年まで事務職。喫煙は20本/日を35年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：両親が胃癌で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅡ-10，GCS E3V4M6。身長167cm，体重48kg。体温38.5℃。脈拍114/分，整。血圧88/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96％（room air）。皮膚は湿潤している。眼瞼結膜は軽度貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。中心静脈カテーテル刺入部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。手術創に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。背部の皮膚に異常を認めない。椎体の圧痛と叩打痛は認めず，また肋骨脊柱角の叩打痛は認めない。四肢は軽度の浮腫を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（±），沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球345万，Hb 10.2g/dL，Ht 31％，白血球17,300（桿状核好中球28％，分葉核好中球47％，好酸球1％，好塩基球0％，単球7％，リンパ球17％），血小板16万，PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL，アルブミン2.5g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 71U/L，ALT 58U/L，LD 402U/L（基準120～245），ALP 330U/L（基準115～359），γ -GT 48U/L（基準8～50），CK 143U/L（基準30～140），尿素窒素25mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，血糖122mg/dL，Na 134mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 97mEq/L，Ca 8.0mg/dL，P 4.2mg/dL。CRP 24mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.45，PaCO2 34Torr，PaO2 102 Torr，HCO3－ 24.2mEq/L。
意識障害の原因として最も疑うべきものはどれか。
- a.Clostridioides difficile腸炎
- b.カテーテル関連血流感染症
- c.化膿性脊椎炎
- d.急性腎盂腎炎
- e.誤嚥性肺炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
中心静脈カテーテル留置中の患者に、数時間の経過で発熱・低血圧・頻呼吸・意識障害が出現し、肺・尿路・脊椎・腹部などに明らかな感染巣が見当たらない場合は、カテーテル関連血流感染症（CRBSI）による敗血症を第一に疑います。刺入部の発赤や排膿は感度が低く、刺入部が正常でも否定できないことが重要な注意点です。誤嚥性肺炎は呼吸音や酸素化の正常、急性腎盂腎炎は叩打痛や膿尿の欠如、化膿性脊椎炎は椎体叩打痛の欠如、C. difficile腸炎は下痢や腹部所見の欠如で、それぞれ否定できます。診断は抗菌薬投与前にカテーテルと末梢から血液培養を2セット以上採取して行い、治療はカテーテル抜去とバンコマイシンを軸とした経験的抗菌薬投与が基本です。術後の発熱を系統的に鑑別し、不要なカテーテルを早期に抜去する姿勢は、院内感染を防ぐうえで欠かせない臨床力です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
65歳の男性。食道癌に対して10日前に胸腔鏡補助下胸部食道全摘術を受け、7日前から右内頸静脈の中心静脈カテーテル（CVC）で中心静脈栄養を受けている。経口摂取は順調に増えていた。 朝6時にはバイタルサインに異常がなく朝食も問題なかったが、9時には意識障害（JCS II-10、GCS E3V4M6＝13点）が出現した。体温38.5℃、脈拍114/分、呼吸数24/分、血圧88/50mmHgで、数時間という短い経過で発熱・頻脈・頻呼吸・低血圧がそろった。白血球17,300/μL（桿状核好中球28％と左方移動）、CRP 24mg/dLと強い炎症反応を示す。quick SOFA（qSOFA）は3点で、敗血症（感染による臓器障害）とそれに伴う循環不全が意識障害の原因と考えられる。
感染巣の検索
術後患者の発熱・敗血症では、手術部位感染（創部感染、縫合不全、膿胸など）、肺炎（誤嚥性を含む）、尿路感染、カテーテル関連血流感染症、Clostridioides difficile感染症、薬剤熱などを系統的に鑑別する。本症例の身体所見・検査所見を順に当てはめると次のようになる。 ・呼吸器：呼吸音に異常がなく、SpO2 96％、室内気でPaO2 102Torrと酸素化は保たれている → 肺炎は考えにくい。 ・手術創：異常なし。腹部も平坦・軟で圧痛なし → 創部感染や腹腔内感染を示す所見はない。 ・尿路：肋骨脊柱角（CVA）叩打痛なし、尿沈渣に白血球なし → 腎盂腎炎は否定的。 ・脊椎：椎体の圧痛・叩打痛なし → 化膿性脊椎炎は否定的。 ・消化管：下痢や腹痛の記載なし → C. difficile腸炎は否定的。 このように明らかな感染巣が見当たらない一方、7日間留置された中心静脈カテーテルという重要なリスク因子がある。刺入部には異常がないが、刺入部の発赤・腫脹・排膿はカテーテル関連血流感染症（catheter-related bloodstream infection：CRBSI）の患者でもみられないことが多く、所見がないことを理由に否定してはならない。
結論
「CVC留置中の患者に、ほかに説明のつかない発熱・敗血症が起きた」場合はCRBSIを第一に疑う。本症例の意識障害の原因として最も疑うべきは、CRBSIによる敗血症である。確定には、カテーテルからと末梢静脈からの血液培養をそれぞれ採取し（計2セット以上）、同一菌の検出や陽性化までの時間差などで評価する。
選択肢考察
- ×a. Clostridioides difficile腸炎
C. difficile感染症は、抗菌薬投与などで腸内細菌叢が乱れた際に、毒素産生性のC. difficileが増殖して起こる腸炎で、水様性下痢（24時間に3回以上の軟便・水様便が目安）、腹痛、発熱を呈し、重症では偽膜性腸炎や中毒性巨大結腸症に至る。本症例では下痢などの腹部症状の記載がなく、腹部は平坦・軟で圧痛もないため、意識障害を伴う急激な敗血症の原因としては考えにくい。なお、本菌は2016年にClostridium属からClostridioides属へ再分類された。
- ○b. カテーテル関連血流感染症
7日前から中心静脈カテーテルが留置されており、数時間の経過で発熱・頻脈・頻呼吸・低血圧・意識障害が出現した。肺・創部・腹部・尿路・脊椎にはいずれも感染巣を示す所見がなく、侵入門戸として最も考えられるのはカテーテルである。刺入部の発赤や排膿はCRBSIに対する感度が低く、刺入部が正常でも否定できない。CVC留置中の原因不明の発熱ではまずCRBSIを疑い、血液培養2セット以上（カテーテル採血と末梢採血）を採取したうえで、カテーテル抜去と経験的抗菌薬投与を検討する。
- ×c. 化膿性脊椎炎
化膿性脊椎炎は、主に血行性に細菌が椎間板・椎体終板に到達して生じ、起炎菌は黄色ブドウ球菌が最も多い。腰背部痛と、罹患椎体の圧痛・叩打痛が主な所見で、比較的緩やかに進行することが多い。本症例では椎体の圧痛・叩打痛がなく、発症も数時間と急激であるため否定的である。なお、黄色ブドウ球菌菌血症の経過中に二次的に生じることがあるので、菌血症の治療中に背部痛が出てきた場合には注意が必要である。
- ×d. 急性腎盂腎炎
急性腎盂腎炎は主に大腸菌などのグラム陰性桿菌が尿路を上行して起こり、発熱、悪寒、患側の肋骨脊柱角（CVA）叩打痛を呈し、尿検査では膿尿（沈渣白血球の増加）や細菌尿を認める。敗血症の原因として頻度は高いが、本症例ではCVA叩打痛がなく、尿沈渣に白血球も認めないことから否定的である。
- ×e. 誤嚥性肺炎
食道切除術後は反回神経麻痺や再建臓器からの逆流により誤嚥を起こしやすく、誤嚥性肺炎は重要な術後合併症である。食事中のむせ込みによる顕性誤嚥のほか、睡眠中などに気づかれずに起こる不顕性誤嚥もある。肺炎であれば一般に水泡音（coarse crackles）の聴取や酸素化の低下を伴うが、本症例は呼吸音に異常がなく、SpO2 96％、室内気でPaO2 102Torrと酸素化は良好である。頻呼吸はあるものの、PaCO2 34Torrと敗血症に伴う過換気で説明でき、肺炎は考えにくい。
カテーテル関連血流感染症（CRBSI）
血管内カテーテルに関連して生じる血流感染症で、中心静脈カテーテルによるものが代表的である。感染経路は、(1)刺入部の皮膚常在菌がカテーテル外側を伝って侵入する経路（留置早期に多い）、(2)接続部（ハブ）や輸液ラインの汚染からカテーテル内腔に侵入する経路（長期留置で多い）、(3)他の感染巣からの血行性付着、(4)輸液そのものの汚染、がある。中心静脈栄養では高濃度の糖・脂肪を含む輸液が細菌や真菌の増殖を助け、リスクがさらに高い。
主な原因微生物
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（表皮ブドウ球菌など）、黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）が多く、ほかに腸球菌、グラム陰性桿菌（緑膿菌など）、カンジダ属がある。院内発症では耐性菌の関与を常に考える。
診断
・抗菌薬開始前に血液培養を2セット以上採取する。1セットはカテーテルから、もう1セットは末梢静脈から採る。 ・両方から同一菌が検出され、カテーテル採血のほうが末梢採血より2時間以上早く陽性化すれば（DTP：differential time to positivity）CRBSIが強く示唆される。 ・カテーテルを抜去した場合は先端を培養し、半定量法で15CFU以上なら有意とする。 ・刺入部の発赤・圧痛・排膿は特異度は高いが感度が低く、所見がなくても否定できない。
治療
・原則としてカテーテルを抜去する。特に黄色ブドウ球菌、カンジダ属、緑膿菌などが原因の場合や、敗血症性ショック・合併症がある場合は抜去が必須である。 ・経験的治療では、MRSAやメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌を想定したバンコマイシンを軸とし、重症例や好中球減少例ではグラム陰性桿菌（緑膿菌を含む）をカバーする薬剤を追加する。 ・黄色ブドウ球菌菌血症では、血液培養の陰性化確認、心エコーによる感染性心内膜炎の検索を行い、血液培養陰性化から少なくとも14日間の静注治療を行う。
予防
・必要がなくなったカテーテルは速やかに抜去する（本症例のように経口摂取が進んだ段階で見直すことが重要）。 ・挿入時は最大限のバリアプレコーション（キャップ、マスク、滅菌ガウン、滅菌手袋、大きな滅菌ドレープ）とクロルヘキシジンによる皮膚消毒を行う。 ・挿入部位としては、大腿静脈は感染リスクが高いため避け、成人では鎖骨下静脈が内頸静脈より感染率が低いとされる（ただし気胸などの機械的合併症とのバランスで選ぶ）。 ・中心静脈カテーテルは定期的な入れ替えを行わず、感染徴候や機能不全があれば交換・抜去する。末梢静脈カテーテルは72〜96時間より短い間隔で交換する必要はないとされる。
POINT
・中心静脈カテーテル留置中に、ほかに明らかな感染巣のない発熱・敗血症をみたら、まずカテーテル関連血流感染症を疑う。 ・刺入部の発赤・排膿は感度が低く、刺入部が正常でもCRBSIは否定できない。 ・診断は抗菌薬投与前の血液培養2セット以上（カテーテル採血と末梢採血）。 ・原因菌はブドウ球菌（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌）が多く、ほかにカンジダ属、グラム陰性桿菌。 ・治療の基本はカテーテル抜去と、MRSAを想定したバンコマイシンによる経験的治療。 ・各鑑別は所見で除外する：肺炎（呼吸音・酸素化正常）、腎盂腎炎（CVA叩打痛・膿尿なし）、化膿性脊椎炎（椎体叩打痛なし）、C. difficile腸炎（下痢なし）。