9cmで止まった時計―パルトグラムで読み解く微弱陣痛・分娩停止・低在横定位

経過の整理

・33歳の初産婦、妊娠39週5日の正期産。妊娠経過に異常はない。 ・午前3時に10分間隔の規則的な子宮収縮が始まっており、これが分娩開始（陣痛発来）である。 ・午前8時の内診：子宮口2cm開大、展退度80％、硬度軟、児頭下降度SP−2cm（SPは坐骨棘を結ぶ線で、児頭先進部がその2cm上にある）。 ・12時に破水、17時の時点で未娩出。

パルトグラムの読み取り

パルトグラムは、陣痛（周期・持続時間）、子宮口開大度、児頭下降度、児頭の回旋（矢状縫合の向き）を時間軸に沿って記録した図で、分娩進行の異常を一目で把握するために用いる。 ・子宮口開大度：8時2cm → 9時2.5cm → 10時3cm → 11時4cm → 12時6cm → 13時8cm → 14時9cm と順調に開大したが、14時から17時まで9cmのまま変化がない。 ・児頭下降度：8時SP−2cm → 9〜10時−1cm → 11時0cm → 12〜14時+1cm → 15時+2cm と下降したが、15時以降+2cmで止まっている。 ・陣痛周期：8時8分 → 10時5分 → 12時4分 → 13〜15時3分と短縮して強まっていたが、16時5分、17時7分と再び延長している。 ・陣痛持続時間：14時に50秒程度まで延長していたが、16時30秒、17時25秒程度と短縮している。 ・矢状縫合の向き：8時は骨盤の横径に一致（横向き）、10〜14時は斜めの方向へ回旋しかけているが、15時以降は再び横径に一致したまま、児頭は骨盤底近く（SP+2cm）にとどまっている。

評価

①破水は12時、子宮口6cm開大の時点で起きている。陣痛開始後・子宮口全開大前の破水であり、早期破水にあたる。 ②15時以降、子宮口開大（9cm）も児頭下降（+2cm）も2時間以上進んでおらず、分娩停止と判断できる。 ③子宮口9cm開大の時期に陣痛周期5〜7分、持続時間30秒以下となっており、微弱陣痛の基準を満たす。分娩開始当初は有効な陣痛があり、途中から弱くなっているので続発性微弱陣痛である。 ④児頭は骨盤底近くまで下降しているのに、矢状縫合が骨盤横径に一致したまま回旋が完成していない。第2回旋（内回旋）の異常による低在横定位と診断できる。 微弱陣痛は回旋異常の原因にも結果にもなりうるが、本例では陣痛の減弱と回旋の停滞が重なって分娩が停止したと考えられる。

分娩の時期区分

・分娩第1期：陣痛開始（陣痛周期10分以内、または1時間に6回以上の規則的な陣痛）から子宮口全開大まで。 ・分娩第2期：子宮口全開大から児娩出まで。 ・分娩第3期：児娩出から胎盤娩出まで。

破水の時期による分類

・前期破水：陣痛開始前の破水。 ・早期破水：陣痛開始後、子宮口全開大前の破水。 ・適時破水：子宮口全開大の頃の破水。 ・遅滞破水：子宮口全開大後も破水せず、卵膜が残っている状態。

微弱陣痛の基準（日本産科婦人科学会）

・子宮内圧：子宮口4〜8cmで10mmHg未満、9cm〜第2期で40mmHg未満。 ・陣痛周期：子宮口4〜6cmで6分30秒以上、7〜8cmで6分以上、9cm〜第2期で初産4分以上・経産3分30秒以上。 ・陣痛持続時間：子宮口4〜8cmで40秒以内、9cm〜第2期で30秒以内。 分娩開始時から陣痛が弱いものを原発性微弱陣痛、途中から弱くなるものを続発性微弱陣痛という。続発性は母体疲労、回旋異常、児頭骨盤不均衡、膀胱充満などが原因となる。

児頭の回旋（正常の場合、第1前方後頭位）

・第1回旋：骨盤入口で児頭が屈曲し、小泉門が先進する。矢状縫合は骨盤入口の横径に一致する。 ・第2回旋：骨盤内を下降しながら、小泉門が母体前方（恥骨側）へ向かうように内回旋し、骨盤出口では矢状縫合が縦径（前後径）に一致する。 ・第3回旋：恥骨下縁を支点に児頭が伸展して娩出される。 ・第4回旋：娩出された児頭が外回旋し、顔が母体の大腿側を向く。

主な回旋異常

・高在縦定位：骨盤入口部で矢状縫合が縦径に一致したまま児頭が進入できず停止する。 ・低在横定位：骨盤底近くまで下降したが、矢状縫合が横径に一致したまま停止する（第2回旋の異常）。 ・後方後頭位：小泉門が母体後方に回旋し、そのまま娩出に向かう（第2回旋の異常）。分娩が遷延しやすい。 ・反屈位（前頭位・額位・顔位）：第1回旋で児頭が屈曲せず伸展する。

対応

微弱陣痛では原因検索（児頭骨盤不均衡の否定など）のうえで、オキシトシンによる陣痛促進を行う。回旋異常を伴って分娩停止に至った場合は、子宮口全開大で児頭の下降が十分ならば鉗子分娩や吸引分娩を検討し、経腟分娩が困難であれば帝王切開を行う。破水後は子宮内感染にも注意する。