悪臭とガスが告げる混合感染―フルニエ壊疽の原因菌を読み解く

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  Candida albicans

   Candida albicansは口腔・腸管・腟の常在真菌で、外陰腟カンジダ症（強いかゆみと白色の酒かす状・ヨーグルト状帯下を特徴とし、悪臭は乏しい）や、免疫不全時の口腔・食道カンジダ症、カテーテル関連血流感染などを起こす。二次的に創部から検出されることはあるが、本例のように悪臭のある膿と軟部組織内の多量のガスを伴う急速な壊死性感染の主たる原因菌とは通常考えない。

2. ×b.  Chlamydia trachomatis

   Chlamydia trachomatisは細胞内でしか増殖できない偏性細胞内寄生菌で、性感染症として子宮頸管炎・尿道炎・骨盤内炎症性疾患（PID）・肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）などを起こし、眼ではトラコーマや封入体結膜炎、特定の血清型では鼠径リンパ肉芽腫を起こす。皮下・筋層に広がってガスを産生する壊死性軟部組織感染症の原因とはならない。70歳で1か月にわたり殿部の壊死が進行した経過にも合わない。

3. ×c.  Clostridioides difficile

   Clostridioides difficileは芽胞を形成する嫌気性グラム陽性桿菌で、以前はClostridium属に分類されていた。抗菌薬投与により腸内細菌叢が乱れた際に増殖し、毒素（トキシンA・B）によって抗菌薬関連下痢症や偽膜性腸炎を起こす。軟部組織感染の原因となることはまれである。ガス壊疽（クロストリジウム性筋壊死）の代表的な原因菌は同じ芽胞形成嫌気性菌でもClostridium perfringens（ウェルシュ菌）であり、ほかにClostridium septicum（大腸癌などの消化管悪性腫瘍に関連）などがある。名前が似ているので混同しないこと。

4. ○d.  Escherichia coli

   大腸菌は腸内細菌科に属する通性嫌気性グラム陰性桿菌で、会陰部・肛門周囲に常在する。フルニエ壊疽など会陰部の壊死性軟部組織感染症では最も高頻度に分離される菌の一つである。ブドウ糖を発酵して水素や二酸化炭素を産生するため、嫌気性菌と組み合わさった混合感染では組織内にガスがたまる原因になる。特に糖尿病患者では、組織内の高血糖が発酵の基質となりガス産生性の感染（気腫性腎盂腎炎・気腫性膀胱炎など）を起こしやすく、Klebsiella pneumoniaeなどほかの腸内細菌とともに重要な起炎菌である。

5. ○e.  Peptostreptococcus anaerobius

   Peptostreptococcus属は偏性嫌気性のグラム陽性球菌で、口腔・腸管・腟の常在菌である。単独で病原性を発揮することは少ないが、膿瘍や壊死性感染症では大腸菌などの好気性菌・通性嫌気性菌やBacteroides属と一緒に分離されることが多い。好気性菌が酸素を消費して組織内を低酸素にすると、嫌気性菌が増殖しやすくなり、組織の壊死・ガス産生・悪臭のある膿がみられるようになる。腟後壁の瘻孔から悪臭のある膿が出ていることは、腟の常在嫌気性菌が関与した混合感染と合致する。