切るか、待つか―フルニエ壊疽は「デブリドマン＋抗菌薬」を今すぐ同時に
第114回医師国家試験 F問題 第73問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，72～74の問いに答えよ。 70歳の女性。発熱および左殿部痛のため救急車で搬入された。 現病歴：1か月前から左殿部に圧痛を伴う発赤が出現した。また，しばしば腟から排膿することがあった。10日前から発熱が出現し，以後は食事摂取量が少なかったという。左殿部の痛みにより歩行も困難になったため救急車を要請した。 既往歴：10年前に人工物による子宮脱の手術を受けた。 生活歴：専業主婦。 家族歴：父が糖尿病，高血圧症。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2。身長145cm，体重46.6kg。体温39.0℃。心拍数92/分，整。血圧108/76mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（マスク5 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。左殿部（A）を別に示す。同部に強い圧痛を認める。内診で腟後壁に瘻孔と排膿が観察され，膿は悪臭である。直腸指診では異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球403万，Hb 12.2g/dL，Ht 35％，白血球1,800，血小板3万，PT-INR 1.3（基準0.9～1.1），血清FDP 26 μg/mL（基準10以下）。血液生化学所見：総蛋白4.6g/dL，アルブミン1.7g/dL，総ビリルビン2.4mg/dL，AST 48U/L，ALT 47U/L，LD 216U/L（基準120～245），γ-GT 40U/L（基準8～50），アミラーゼ17U/L（基準37～160），CK 72U/L（基準30～140），尿素窒素32mg/dL，クレアチニン2.1mg/dL，血糖215mg/dL，HbA1c 9.0％（基準4.6～6.2），Na 132mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 105mEq/L。CRP 19mg/dL。殿部CTの水平断像（B）を別に示す。
緊急に行うべき治療はどれか。2つ選べ。
- a.高圧酸素療法
- b.抗菌薬投与
- c.抗凝固療法
- d.腟瘻孔閉鎖
- e.デブリドマン
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
糖尿病を背景に会陰部から殿部へ広がり、皮膚壊死と軟部組織内ガスを伴う感染症は、多菌種混合感染による壊死性軟部組織感染症（フルニエ壊疽）と考えます。意識障害や頻呼吸、血小板減少・ビリルビン上昇・クレアチニン上昇を伴う敗血症の状態では、外科的デブリドマンと広域抗菌薬投与をただちに並行して行うことが治療の柱です。壊死組織には抗菌薬が届かないため手術による感染源コントロールが不可欠で、全身状態の悪さは手術を延期する理由になりません。高圧酸素療法やDICに対する抗凝固療法は補助療法にとどまり、活動期の瘻孔は排膿路となっているため閉鎖してはいけません。「感染源の除去と抗菌薬を同時に、迅速に」という原則は、重症軟部組織感染症全般の救命に直結する考え方です。
解答・解説
正解はb, eです
病態の把握
70歳女性。1か月前からの左殿部の発赤・圧痛と腟からの排膿があり、今回は発熱・歩行困難で搬入された。左殿部には広範な発赤・腫脹と皮膚壊死があり、腟後壁の瘻孔から悪臭のある膿が出ている。CTでは左坐骨周囲から殿部の皮下・筋層にかけて軟部組織内に多量のガスがみられる。HbA1c 9.0％の未治療糖尿病が背景にある。以上から、ガス産生菌を含む多菌種混合感染による会陰部〜殿部の壊死性軟部組織感染症（フルニエ壊疽）と診断する。
重症度
意識障害（JCS I-2）と頻呼吸（24/分）があり、quick SOFA（qSOFA）は2項目陽性である。血小板3万/μL・PT-INR 1.3・FDP 26μg/mLからDIC、総ビリルビン2.4mg/dL・クレアチニン2.1mg/dLから肝・腎障害、白血球1,800/μLと著明な白血球減少もみられる。感染により臓器障害が進行している敗血症の状態であり、放置すれば敗血症性ショック、多臓器不全、死亡に至りうる。
治療の考え方
壊死性軟部組織感染症の治療の柱は、(1) 感染・壊死組織を外科的に取り除くこと（感染源のコントロール）、(2) 広域抗菌薬の全身投与、(3) 敗血症に対する全身管理（輸液、必要に応じて昇圧薬、呼吸管理、血糖管理、栄養管理）の3つである。壊死組織には血流がないため抗菌薬が届きにくく、抗菌薬だけでは治らない。一方、外科的処置だけでは全身に広がった菌血症や周囲への進展を抑えられない。このため、デブリドマンと抗菌薬投与を並行して、診断後ただちに行う必要がある。手術の遅れは死亡率を上昇させる最大の因子の一つである。高圧酸素療法や抗凝固療法は補助的な治療の位置づけで、まず優先すべき治療ではない。腟瘻孔は現時点では膿の出口として働いているため、閉鎖してはならない。
選択肢考察
- ×a. 高圧酸素療法
高圧酸素療法は、組織の酸素分圧を上げて嫌気性菌（特にClostridium perfringens）の増殖と毒素産生を抑え、白血球の殺菌能を高めることを期待する補助療法である。クロストリジウム性ガス壊疽では有効例の報告があるが、壊死性軟部組織感染症全体で生存率を改善するという質の高い根拠はない。専用の装置（チャンバー）が必要で、治療中は重症患者の管理が難しい。本例のように敗血症・DICを伴う不安定な患者で、デブリドマンや抗菌薬の開始を遅らせてまで行うべきものではない。緊急に行う治療には当たらない。
- ○b. 抗菌薬投与
敗血症を伴う重症軟部組織感染症であり、抗菌薬はできるだけ早く、敗血症を認識してから1時間以内を目安に開始する。開始前に血液培養2セットと膿・組織の培養検体を採取する。原因菌が判明するまでは、腸内細菌などのグラム陰性桿菌、嫌気性菌、グラム陽性球菌（MRSAを含む）を広くカバーする経験的治療を行う。例として、カルバペネム系薬またはピペラシリン・タゾバクタムにバンコマイシンなどの抗MRSA薬を併用する方法がある。A群レンサ球菌やクロストリジウムが疑われる場合は、毒素産生の抑制を目的にクリンダマイシンを加えることもある。急性腎障害（クレアチニン2.1mg/dL）があるため、腎機能に合わせて投与量・間隔を調整する。培養結果が出たら、より狭い範囲の薬に変更する（デエスカレーション）。
- ×c. 抗凝固療法
血小板3万/μL、PT-INR 1.3、FDP 26μg/mLから敗血症に伴うDICが考えられる。しかし敗血症性DICの治療の基本は原因である感染症の制御であり、抗凝固療法は補助的な位置づけにとどまる。本例は血小板が著明に少なく、これから広範なデブリドマンを行う必要があるため、ヘパリンなどの抗凝固薬を先に投与すると出血の危険が高まる。緊急に行う治療として優先されるものではない。
- ×d. 腟瘻孔閉鎖
腟後壁の瘻孔は、殿部・骨盤底の膿が腟へ抜け出る排膿路として働いている。感染が活動している時期に閉鎖すると膿の出口がふさがれ、膿が組織内にたまって感染がさらに広がる。また、感染した組織は縫合してもつかず、閉鎖はうまくいかない。今は開放・ドレナージを優先し、瘻孔の修復は感染が治まり、全身状態と局所の組織が回復してから計画的に行う。子宮脱手術の人工物が感染源となっている場合は、その除去も検討する。
- ○e. デブリドマン
デブリドマンは壊死組織と感染組織を切除する外科的処置で、壊死性軟部組織感染症の治療の中心である。壊死組織は血流が途絶えているため抗菌薬が届かず、菌の増殖の場となり続ける。広範に切開して健常な出血する組織が出るまで壊死組織を切除し、開放創として洗浄・ドレナージを行う。本例のような敗血症の状態でも手術を待つ理由にはならず、全身管理と並行して緊急に行う。初回手術で取り切れないことが多く、24〜48時間ごとに再手術（セカンドルック）を行い、壊死の進行がないかを確認しながら追加切除を繰り返すのが一般的である。便による創汚染を防ぐため人工肛門造設（便路変更）を併せて行うこともある。
壊死性軟部組織感染症の初期治療のまとめ
1. 感染源のコントロール：緊急の外科的デブリドマン、開放創管理、必要に応じて繰り返し手術。会陰部の場合は人工肛門造設や尿路変更を考慮する。感染した人工物は除去を検討する。 2. 抗菌薬：培養採取後、ただちに広域抗菌薬を開始する（グラム陰性桿菌・嫌気性菌・MRSAを含むグラム陽性球菌をカバー）。腎機能に応じて投与量を調整し、培養結果で薬剤を見直す。 3. 敗血症の全身管理：初期輸液（晶質液）、平均血圧65mmHg以上を目標とした昇圧薬（第一選択はノルアドレナリン）、酸素投与・呼吸管理、乳酸値の測定と推移の評価。 4. 血糖管理：インスリンで高血糖を是正する。重症患者では厳格すぎる血糖管理は低血糖の危険があるため、おおむね180mg/dL以下を目標とする。 5. 栄養管理：本例はアルブミン1.7g/dLと著しい低栄養であり、創傷治癒のためにも早期からの栄養療法が重要である。 6. 補助療法：高圧酸素療法、DICに対する抗凝固療法などは、上記を遅らせない範囲で個別に検討する。
壊死性軟部組織感染症を疑う手がかり
・見た目に比べて強い痛み、急速な進行、皮膚の暗紫色変化・水疱・壊死、握雪感、皮膚の感覚低下。 ・全身症状（高熱、意識障害、頻脈、低血圧）。 ・画像での軟部組織内ガス、筋膜に沿った液体貯留。 ・試験切開での灰色の壊死した筋膜、指で容易に剥がれる筋膜、「dish water」様と表現される混濁した悪臭のある滲出液。
POINT
・壊死性軟部組織感染症（フルニエ壊疽）の緊急治療は「外科的デブリドマン＋広域抗菌薬」の同時進行。 ・抗菌薬は培養採取後、できるだけ早く（1時間以内を目安に）開始する。 ・手術の遅れは死亡率を上げる。全身状態が悪いことは手術を待つ理由にならない。 ・高圧酸素療法は補助療法で、標準治療を遅らせてまで行わない。 ・感染が活動している時期の瘻孔は排膿路であり、閉鎖しない。 ・敗血症性DICは原因である感染の治療が最優先。