「消えたはず」をどう確かめる？―ピロリ菌除菌判定は胃全体と「いま」を見る検査で
第114回医師国家試験 F問題 第71問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，69～71の問いに答えよ。 76歳の女性。胃癌の治療のため来院した。 現病歴：健康診断の上部消化管内視鏡検査と生検で胃癌と診断されたため治療の目的で受診した。同健康診断で血中Helicobacter pylori抗体陽性を指摘された。 既往歴：20年前から高血圧症で自宅近くの診療所に通院中。 生活歴：夫と長女の家族と暮らしている。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父親が心筋梗塞。母親が胃癌。 現症：意識は清明。身長157cm，体重48kg。体温36.5℃。脈拍76/分，整。血圧132/86mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球418万，Hb 12.7g/dL，Ht 40％，白血球4,300，血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL，アルブミン4.0g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 25U/L，ALT 19U/L，LD 193U/L（基準120～245），ALP 147U/L（基準115～359），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 103mEq/L。上部消化管内視鏡像（A）を別に示す。
2か月後の除菌判定を行うのに適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.培養法
- b.尿素呼気試験
- c.迅速ウレアーゼ試験
- d.血中Helicobacter pylori抗体測定
- e.便中Helicobacter pylori抗原測定
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
ピロリ菌の除菌判定では、胃全体の「現在の」感染を反映する非侵襲的検査である尿素呼気試験と便中抗原測定を用います。除菌後は菌数が減って胃内にまだらに残るため、生検組織を使う迅速ウレアーゼ試験や培養法は採取部位によって偽陰性になりやすく、血中抗体は除菌に成功しても長期間陽性が続くため除菌直後の判定には使えません。判定は除菌治療終了後4週以上あけて行い、PPIやボノプラザンなど酸分泌抑制薬による偽陰性に注意して休薬を考慮します。早期胃癌治療後の除菌は異時性胃癌の予防を目的としますが、除菌成功後も内視鏡での経過観察は続けます。各検査が「どこを」「いつの感染を」見ているかを理解しておくと、感染診断と除菌判定での使い分けが自然に身につきます。
解答・解説
正解はb, eです
症例の経過の整理
76歳の女性。健康診断で胃癌と血中Helicobacter pylori（ピロリ菌）抗体陽性を指摘された。内視鏡像では胃前庭部小弯に0-Ⅱa（表面隆起型）の早期胃癌を認め、内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）で治癒切除となった。人工潰瘍の治癒を確認したのち、異時性胃癌の予防を目的に除菌治療を行い、2か月後に除菌できたかどうかを判定する場面である。
除菌判定に求められる条件
ピロリ菌の検査法は、内視鏡で胃粘膜を採取して調べる侵襲的検査（迅速ウレアーゼ試験、鏡検法、培養法）と、内視鏡を必要としない非侵襲的検査（尿素呼気試験、便中抗原測定、抗体測定）に分けられる。 除菌判定の場面では、次の2点が重要になる。 1. 除菌が不十分な場合、胃内の菌数が大きく減った状態で残るうえ、菌が胃内にまだらに分布する。そのため、生検した一部の組織だけを調べる検査では菌のいない部分を採取してしまい、偽陰性になりやすい。胃全体の菌の有無を反映する検査が望ましい。 2. 抗体は菌が消えた後もしばらく血中に残る。そのため、現在の感染の有無を反映する検査が必要である。 この2点を満たすのが、胃全体のウレアーゼ活性を測る尿素呼気試験と、現在便中に排出されている菌の抗原を検出する便中抗原測定である。いずれも非侵襲的で精度が高く、除菌判定の方法として推奨されている。判定は除菌治療終了後4週以上経ってから行い、本例の2か月後という時期は適切である。
選択肢考察
- ×a. 培養法
内視鏡で採取した生検組織から菌を分離培養する方法である。特異度は極めて高く、薬剤感受性試験（CAM耐性などの確認）ができる唯一の方法という利点がある。しかし、内視鏡が必要で侵襲的であり、結果が出るまで日数を要するうえ、菌数の少ない除菌後の胃では採取部位によって偽陰性となりやすく感度が低い。除菌判定の第一選択とはならない。
- ○b. 尿素呼気試験
13C（安定同位体の炭素）で標識した尿素を服用し、服用前後の呼気を採取する検査である。ピロリ菌が存在すれば、菌のもつウレアーゼが尿素をアンモニアと二酸化炭素に分解し、13Cを含む二酸化炭素が血中を経て呼気中に増える。これを測定して感染の有無を判定する。胃全体のウレアーゼ活性を反映するため、菌がまだらに分布していても評価でき、非侵襲的で感度・特異度が高い。除菌判定の標準的な方法である。ただし、PPIやボノプラザンなど一部の薬剤は菌の活性を抑えて偽陰性の原因となるため、検査前に一定期間（通常2週間程度）休薬する必要がある。
- ×c. 迅速ウレアーゼ試験
内視鏡で採取した生検組織を、尿素とpH指示薬を含む試薬に入れ、ウレアーゼによって生じたアンモニアでpHが上昇し試薬の色が変わるかを見る検査である。短時間で結果が出るため、内視鏡検査時の感染診断には便利である。しかし、内視鏡が必要で侵襲的であり、調べるのは生検した小さな組織だけなので、菌数が減りまだらに分布する除菌後には偽陰性となりやすい。除菌判定には推奨されない。
- ×d. 血中Helicobacter pylori抗体測定
抗体は過去の感染に対する免疫反応を示すもので、除菌に成功しても抗体価はすぐには陰性化せず、低下するまでに半年から1年以上かかることが多い。除菌2か月後の時点では、除菌が成功していても陽性のまま残ることが多く、判定に使えない。長期間（6か月以上）経過後に除菌前後の抗体価を比較し、明らかな低下（おおむね半分以下）を確認するという補助的な使い方はあるが、本例の時期の除菌判定としては不適切である。
- ○e. 便中Helicobacter pylori抗原測定
糞便中に排出されたピロリ菌の抗原を、モノクローナル抗体を用いたイムノアッセイ（EIA法やイムノクロマト法）で検出する検査である。抗体検査と違い現在の感染を反映し、胃全体から排出された菌を検出するため、除菌後の判定にも有用である。検体は便を採取するだけで非侵襲的であり、感度・特異度も高い。尿素呼気試験とともに除菌判定に推奨される方法である。
ピロリ菌感染の診断法
〈内視鏡を用いる侵襲的検査〉 ・迅速ウレアーゼ試験：生検組織のウレアーゼ活性をpH指示薬の色の変化で判定する。迅速だが、採取部位による偽陰性がある。 ・鏡検法：生検組織をH-E染色やギムザ染色などで観察し、菌を直接確認する。胃炎の程度も評価できる。 ・培養法：特異度が最も高く、薬剤感受性試験ができる。結果判明に時間がかかる。 〈非侵襲的検査〉 ・尿素呼気試験：13C標識尿素を内服し、呼気中の13CO2の増加をみる。感染診断・除菌判定ともに信頼性が高い。 ・便中抗原測定：現在の感染を反映し、感染診断・除菌判定に有用である。小児にも行いやすい。 ・抗体測定（血清、尿）：過去の感染を含めて陽性となる。検診やスクリーニングに用いられるが、除菌直後の判定には不向きである。
除菌判定の実際
・除菌治療終了後4週以上経ってから行う。治療直後は菌が一時的に抑えられているだけで、実際には残っていても偽陰性となることがあるためである。 ・判定には尿素呼気試験または便中抗原測定を用いる。どちらかが陰性でも判定に迷う場合には、両者の併用や再検査を考える。 ・PPIやボノプラザンなどの酸分泌抑制薬、抗菌薬、一部の防御因子増強薬は菌数を減らしたり活性を抑えたりして偽陰性の原因となるため、検査前に休薬を考慮する（特に尿素呼気試験）。 ・除菌に成功しても、まれに再感染や再燃がみられることがある。
POINT
・除菌判定には、胃全体の現在の感染を反映する非侵襲的検査である尿素呼気試験と便中抗原測定を用いる。 ・生検組織を用いる検査（迅速ウレアーゼ試験、培養法、鏡検法）は、除菌後の菌数減少とまだらな分布のため偽陰性になりやすい。 ・血中抗体は除菌成功後も長期間陽性が続くため、除菌直後の判定には使えない。 ・判定は除菌治療終了後4週以上あけて行い、酸分泌抑制薬による偽陰性に注意する。