食事と運動で下がらない妊婦の血糖―次の一手が「インスリン一択」である理由

所見の整理

・32歳、1回経産婦。妊娠26週の血糖172 mg/dLを契機に75 g経口ブドウ糖負荷試験（75 g OGTT）を受け、妊娠中の糖代謝異常と判断された。 ・母が2型糖尿病であり、糖尿病の家族歴がある。 ・身長160 cm、非妊時体重68 kgで、非妊時BMIは約26.6と肥満（BMI 25以上）にあたる。標準体重（BMI 22）は約56 kgである。 ・初診時HbA1c 6.9%。 ・1,700 kcalの食事療法と軽い運動を2週間行った後も、空腹時血糖118 mg/dL、食後2時間血糖186 mg/dLと高値が続いている。

病態の評価

妊娠中に扱う糖代謝異常は、(1)妊娠糖尿病（GDM：妊娠中に初めて見つかった、糖尿病に至らない程度の糖代謝異常）、(2)妊娠中の明らかな糖尿病（overt diabetes in pregnancy）、(3)糖尿病合併妊娠（妊娠前から糖尿病と診断されているもの）に分けられる。問題文では「妊娠糖尿病」と診断されているが、HbA1c 6.9%は「妊娠中の明らかな糖尿病」の基準（HbA1c 6.5%以上）を満たしており、現在の診断基準に照らせば、糖尿病レベルの高血糖が妊娠中に初めて明らかになった状態と考えられる。いずれにしても、母体の高血糖は胎児の高インスリン血症を介して巨大児、肩甲難産、新生児低血糖、呼吸窮迫症候群などを招き、母体側でも妊娠高血圧症候群や羊水過多のリスクを高めるため、厳格な血糖管理が必要である。

設問の考え方

妊娠中の血糖管理目標は、おおむね空腹時（早朝）血糖95 mg/dL以下、食後2時間血糖120 mg/dL以下（食後1時間なら140 mg/dL以下）である。本例は食事療法・運動療法を2週間行っても空腹時・食後ともに目標を大きく上回っており、薬物療法へ進むべき段階である。 妊娠中の薬物療法は、胎盤をほとんど通過せず、胎児への安全性が確立し、用量調節も容易なインスリンが第一選択である。経口血糖降下薬は、胎児への移行や安全性データが不十分であることから、わが国では妊娠中には用いないのが原則である。また、妊娠中は胎児の発育に必要なエネルギーを確保しなければならないため、極端なエネルギー制限や過度な運動で血糖を下げようとするのは適切でない。

妊娠中の糖代謝異常の診断基準（日本糖尿病・妊娠学会など、2015年改訂）

1）妊娠糖尿病（GDM）：75 g OGTTで次のうち1点以上を満たす。 　・空腹時血糖 92 mg/dL以上 　・1時間値 180 mg/dL以上 　・2時間値 153 mg/dL以上 2）妊娠中の明らかな糖尿病：次のいずれかを満たす。 　・空腹時血糖 126 mg/dL以上 　・HbA1c 6.5%以上 　・随時血糖200 mg/dL以上、または75 g OGTT 2時間値200 mg/dL以上の場合は、上記のいずれかを満たすかを確認する。 3）糖尿病合併妊娠：妊娠前から糖尿病と診断されているもの、または確実な糖尿病網膜症があるもの。

スクリーニング

妊娠初期に随時血糖を測定し、妊娠中期（24〜28週）には随時血糖や50 gグルコースチャレンジテスト（GCT）を行い、陽性なら75 g OGTTで確定する。妊娠中期以降は胎盤由来ホルモン（ヒト胎盤ラクトゲンなど）によりインスリン抵抗性が強まるため、耐糖能異常が顕在化しやすい。

血糖管理の目標（目安）

・空腹時（早朝）血糖：95 mg/dL以下 ・食後1時間血糖：140 mg/dL以下、または食後2時間血糖：120 mg/dL以下 ・HbA1c：6.0〜6.5%未満程度（低血糖を起こさない範囲で）

食事療法のエネルギー量（従来から広く用いられてきた目安）

・非肥満妊婦：標準体重×30 kcal＋付加量（200 kcal程度、または妊娠時期に応じた付加量） ・肥満妊婦（非妊時BMI 25以上）：標準体重×30 kcal（付加量なし） ・食後高血糖が強い場合は、1日の総量を変えずに4〜6回に分ける分割食が有効である。

母体高血糖による影響

・胎児・新生児：先天異常（妊娠初期の高血糖）、巨大児、肩甲難産、新生児低血糖、低カルシウム血症、多血症、高ビリルビン血症、呼吸窮迫症候群、胎児死亡 ・母体：妊娠高血圧症候群、羊水過多、早産、尿路感染症、糖尿病網膜症・腎症の悪化

分娩後

妊娠糖尿病の多くは分娩後に耐糖能が正常化するが、将来2型糖尿病を発症するリスクが高いため、産後6〜12週ごろに75 g OGTTで再評価し、その後も定期的な検査を続ける。