笑うと膝が抜ける、寝入りばなに体が動かない―レム睡眠が覚醒に割り込むナルコレプシー

所見の整理

・10代後半に発症した、夜間に十分眠っていても生じる日中の強い眠気と、繰り返す居眠り（日中の過度の眠気・睡眠発作） ・入眠時に意識ははっきりしているのに体を動かせない体験（睡眠麻痺、いわゆる金縛り） ・大笑いしたときに膝の力が突然抜ける（情動をきっかけとした脱力＝情動脱力発作、カタプレキシー） ・意識清明で、神経学的所見に異常はない

診断へのプロセス

日中の過度の眠気を訴える若年者では、まず睡眠不足症候群（本人が自覚しないまま睡眠時間が足りていない状態）、睡眠相後退症候群（体内時計が遅れて朝起きられない概日リズム睡眠障害）、特発性過眠症、閉塞性睡眠時無呼吸などを考える。本例は夜間の睡眠が十分であることから睡眠不足は考えにくい。決め手となるのは、強い感情で誘発される脱力発作（情動脱力発作）と睡眠麻痺という、レム睡眠（REM: rapid eye movement、急速眼球運動を伴い夢をみる睡眠段階）の要素が覚醒中や入眠直後に入り込むことで生じる症状である。これらは上記の他の過眠疾患ではみられず、特に情動脱力発作はナルコレプシーにほぼ特異的である。したがって診断はナルコレプシー（情動脱力発作を伴うので、睡眠障害国際分類第3版〈ICSD-3〉でいうナルコレプシータイプ1）である。

設問の考え方

ナルコレプシーの四徴（睡眠発作、情動脱力発作、入眠時幻覚、睡眠麻痺）、病態（視床下部のオレキシン神経の脱落と、レム睡眠の制御異常）、ほかの過眠症状を来す疾患との区別を押さえていれば解ける。用語として、カタプレキシー（情動脱力発作）とカタレプシー（緊張病でみられる姿勢保持）の取り違えを誘う選択肢に注意する。

ナルコレプシーの概要

・好発: 10代（特に14〜16歳ごろ）に発症することが多く、性差はほとんどない。有病率は世界平均でおよそ2,000人に1人とされ、日本人はおよそ600人に1人（0.16%程度）と世界的にみて高いと報告されている。 ・四徴: ①睡眠発作（日中の耐えがたい眠気と居眠り。授業中・会話中など通常眠らない場面でも起こる）、②情動脱力発作（カタプレキシー）、③入眠時幻覚、④睡眠麻痺。このうち②〜④はレム睡眠に関連した現象である。夜間睡眠の分断もよくみられる。 ・病態: 視床下部外側野のオレキシン産生神経が脱落し、覚醒の維持とレム睡眠の抑制ができなくなる。

検査

・終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）で他の睡眠障害を除外したうえで、翌日に反復睡眠潜時検査（MSLT: 日中に数回、眠るまでの時間を測る検査）を行う。平均睡眠潜時が8分以下で、入眠時レム睡眠期（SOREMP）が2回以上みられることが診断の目安である。 ・脳脊髄液中のオレキシン濃度の低下（110 pg/mL以下）はタイプ1の診断根拠となる。 ・HLAクラスII遺伝子のDQβ1鎖の特定の型（06:02）の陽性率が高い。

分類（ICSD-3）

・タイプ1: 情動脱力発作を伴う、または脳脊髄液オレキシン低値のもの。 ・タイプ2: 情動脱力発作がなく、オレキシン値が保たれているもの。

治療

・生活指導: 規則正しい睡眠習慣と、日中の計画的な短時間の仮眠。 ・日中の眠気: モダフィニル、メチルフェニデート徐放剤、ペモリンなどの中枢神経刺激薬。近年は、ピトリサント（ヒスタミンH3受容体の働きを抑える薬）などの新しい薬も海外を中心に使われている。 ・情動脱力発作・入眠時幻覚・睡眠麻痺: レム睡眠を抑える作用をもつ三環系抗うつ薬（クロミプラミンなど）や選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）など。

日中の過度の眠気を来す主な疾患の区別

・睡眠不足症候群: 睡眠を十分にとれば改善する。 ・閉塞性睡眠時無呼吸症候群: 肥満、いびき、睡眠中の無呼吸がみられる。 ・特発性過眠症: 長い夜間睡眠と起床困難を示し、情動脱力発作はない。 ・睡眠相後退症候群: 入眠と起床の時刻が遅れる。眠る時間帯を問わなければ睡眠の量・質は保たれる。 ・クライネ・レビン症候群: 思春期の男性に多く、過眠が数日〜数週間続く時期を周期的に繰り返し、過食などを伴う。