黒い便と鎮痛薬と抗凝固薬―高齢者の「ふらつき」に潜む上部消化管出血
第110回医師国家試験 H問題 第34問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 71歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。 現病歴：1週前から朝の目覚めが悪く，散歩中に気分が悪くて座りこむことが多くなった。階段を上がる際に息切れを自覚するようになり，心配になったため受診した。2週前から便が黒かったという。以前から通院中の内科で3週前に行った検査結果を持参している。 既往歴：高血圧症と心房細動のため，前述の内科に通院中である。1か月前に右膝を痛め，自宅近くの診療所で処方された鎮痛薬を服用している。 生活歴：6年前に会社を退職して，妻，長男夫婦および小学生の孫と同居している。喫煙は45歳まで15本/日を25年間。飲酒は機会飲酒。 検査所見（持参したもの）：血液所見：赤血球343万，Hb 10.6 g/dL，Ht 33％，白血球7,300，血小板10万，PT-INR 1.9（基準0.9～1.1），APTT 38.4秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL，アルブミン3.2 g/dL，総ビリルビン1.2 mg/dL，直接ビリルビン0.3 mg/dL，AST 33 IU/L，ALT 26 IU/L，LD 256 IU/L（基準176～353），尿素窒素15 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，血糖98 mg/dL，Na 131 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 97 mEq/L。 現症：意識は清明。身長173 cm，体重78 kg。体温36.2℃。脈拍96/分，不整。血圧148/78 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。皮膚は乾燥している。眼瞼結膜は貧血様で，眼球結膜に黄染を認めない。眼振を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。四肢の筋力は保たれており，起立と歩行とに異常を認めない。腱反射に異常を認めない。
次に行うべきなのはどれか。
- a.頭部CT
- b.直腸鏡検査
- c.骨髄穿刺検査
- d.血清ビタミンB12測定
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
黒色便は主にTreitz靱帯より口側の上部消化管出血を示唆し、神経学的異常がない高齢者のふらつきや労作時の息切れは、出血による貧血と循環血液量の減少で説明できます。NSAIDsと抗凝固薬（ワルファリン）の併用は、NSAIDs潰瘍とその出血を助長する高リスクの組み合わせです。次に行うべきは、出血源の同定と内視鏡的止血を同時に行える上部消化管内視鏡検査であり、実際には輸液・輸血準備などで循環動態を整えてから実施します。頭部CT、直腸鏡、骨髄穿刺、ビタミンB12測定は、神経所見がないこと、出血部位が上部であること、正球性貧血であることから優先されません。止血後のPPI投与やピロリ菌除菌、併用薬の見直しまで含めて理解しておくことが、日常診療での消化管出血の予防と早期対応につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
71歳の男性。1週前からふらつき、座り込むほどの気分不良、階段昇降時の息切れがあり、2週前から黒色便が続いている。高血圧症と心房細動で内科に通院し、1か月前からは右膝痛に対して近医で鎮痛薬を処方されている。3週前（黒色便出現前）の検査で、Hb 10.6 g/dLの軽度貧血、PT-INR 1.9の延長（肝機能はほぼ正常）を認め、心房細動に対する抗凝固薬（ワルファリン）服用がうかがわれる。鎮痛薬はNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）である可能性が高い。 現症では意識清明、脈拍96/分（不整：心房細動）、血圧148/78 mmHgで、ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約0.65とショックには至っていない。眼瞼結膜は貧血様、皮膚は乾燥しており、出血と脱水による循環血液量の減少が示唆される。神経学的には眼振、筋力低下、起立・歩行障害、腱反射異常はいずれも認めない。
診断へのプロセス
ふらつきの原因としては、脳血管障害・不整脈・貧血などが鑑別に挙がるが、神経学的異常所見がなく、黒色便と貧血所見がそろっていることから、消化管出血による貧血（持参データ以後、さらに進行している可能性が高い）が最も考えやすい。黒色便は主にTreitz靱帯より口側、すなわち食道・胃・十二指腸からの出血を示唆する。NSAIDsによる胃・十二指腸潰瘍（NSAIDs潰瘍）から出血し、抗凝固薬がそれを助長している病態が強く疑われる。
設問の考え方
上部消化管出血が疑われる場合、出血源の同定と、露出血管や活動性出血があればその場での内視鏡的止血（クリップ、焼灼、薬剤局注など）を同時に行える上部消化管内視鏡検査が、診断・治療の両面で最優先となる。実際には、バイタルサインの確認、静脈路確保、血算・凝固・BUNなどの再検、輸血準備、抗凝固薬やNSAIDsの扱いの検討を並行して進めたうえで、内視鏡検査を行う。
選択肢考察
- ×a. 頭部CT
抗凝固薬を服用している高齢者のふらつきでは頭蓋内出血も念頭に置くが、本例は意識清明で、眼振・四肢筋力低下・起立歩行障害・腱反射異常などの神経学的異常がなく、頭部外傷の病歴もない。ふらつきは黒色便に伴う貧血・循環血液量減少で説明でき、頭部CTを次に行う必要性は低い。
- ×b. 直腸鏡検査
直腸鏡は肛門から直腸までの観察に用いられ、鮮血便や排便時出血など直腸・肛門部の病変（直腸癌、痔核、直腸潰瘍など）を疑う場合に行う。本例の黒色便は上部消化管からの出血を示唆するため、直腸鏡では出血源に到達できない。
- ×c. 骨髄穿刺検査
骨髄穿刺は、白血病、骨髄異形成症候群、再生不良性貧血など造血障害を疑う場合に行う侵襲的な検査である。本例は白血球数正常で、血小板の減少も軽度にとどまり、貧血は出血で説明できる。明らかな出血源の検索を差し置いて行う検査ではない。また、抗凝固療法中で凝固能が低下している点からも優先されない。
- ×d. 血清ビタミンB12測定
血清ビタミンB12測定は、大球性（MCV高値）の巨赤芽球性貧血や悪性貧血を疑う場合に行う。本例の持参データではMCV（Ht÷赤血球数×10）は約96 fLで大球性ではなく、舌炎（Hunter舌炎）や深部感覚障害などの神経症状もない。黒色便という出血を示す所見があるため、まず出血源の検索を行うべきである。
- ○e. 上部消化管内視鏡検査
黒色便は上部消化管出血を示唆し、NSAIDsと抗凝固薬の服用が疑われる本例では、NSAIDs潰瘍などからの出血が最も考えられる。上部消化管内視鏡検査は食道・胃・十二指腸を直接観察して出血源を特定でき、露出血管や活動性出血を認めればその場で内視鏡的止血術を行える。診断と治療を兼ねる検査として次に行うべきである。循環動態が安定していることを確認し、必要に応じて輸液・輸血などで全身状態を整えてから実施する。
上部消化管出血の初期対応
1. バイタルサインの評価と循環動態の安定化：ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）が1以上なら中等量以上の出血を疑う。静脈路を確保し、細胞外液補充液の輸液、必要に応じて赤血球輸血を行う。 2. 血液検査：血算、凝固、BUN・クレアチニン、血液型・交差適合試験。上部消化管出血では血液が腸管で吸収されるためBUNが上昇し、BUN/クレアチニン比が高値となりやすい。出血直後はHbが十分に低下していないことがあり、経時的な評価が必要である。 3. 薬剤の調整：NSAIDsは中止する。抗凝固薬は出血の重症度と血栓塞栓症のリスクを考慮して休薬・拮抗（ワルファリンにはビタミンKやプロトロンビン複合体製剤）を検討する。 4. 上部消化管内視鏡検査：原則として24時間以内に行い、出血源の同定と止血を行う。 5. 止血後：プロトンポンプ阻害薬（PPI）の投与、Helicobacter pylori感染の検索・除菌、NSAIDs継続が必要な場合は予防的PPI併用などで再発を予防する。
消化性潰瘍出血の内視鏡所見
出血の状態はForrest分類で評価される。Ia（噴出性出血）、Ib（湧出性出血）、IIa（露出血管）、IIb（凝血塊付着）、IIc（黒色の潰瘍底）、III（きれいな潰瘍底）で、一般にIa〜IIaが内視鏡的止血術の適応となる。
貧血の分類と検査
MCVにより小球性（80 fL未満：鉄欠乏性貧血など）、正球性（80〜100 fL：急性出血、溶血、腎性貧血など）、大球性（100 fL超：巨赤芽球性貧血など）に分けて原因を絞り込む。急性出血の直後は正球性貧血を示し、慢性的な出血が続くと鉄が失われて小球性の鉄欠乏性貧血に移行する。
POINT
・黒色便（タール便）→ 上部消化管出血を疑い、上部消化管内視鏡検査で出血源の診断と止血を行う。 ・NSAIDs＋抗凝固薬は消化管出血の高リスクの組み合わせ。 ・神経学的異常がなければ、ふらつきの原因として貧血・循環血液量減少をまず考える。 ・内視鏡の前に、バイタルサインの確認と循環動態の安定化（輸液・輸血）を行う。