車椅子で戻ったら脈が消えた―肺炎患者の急変を救う「最初の一手」

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  β遮断薬急速静注

   誤り。本例の頻脈（124/分）は血圧低下を補うための代償反応であり、治療対象ではない。β遮断薬で心拍数と心収縮力を抑えると心拍出量がさらに落ち、ショックを悪化させる。また、頻拍性不整脈そのものが原因のショックならば心拍数は通常もっと速く（おおむね150/分以上）、本例の整脈124/分はそれに当たらない。さらに、本患者には気管支喘息の既往があり、β遮断薬（特に非選択的β遮断薬）は気管支攣縮を誘発するため禁忌である。

2. ×b.  ブドウ糖液急速輸液

   誤り。5％ブドウ糖液は投与後にブドウ糖が代謝されると実質的に自由水（電解質を含まない水）となり、細胞内液・細胞外液を含む体液全体に均等に分布する。血漿量は体液全体の約1/12にすぎないため、投与量のうち血管内に残るのは約1/12程度で、循環血液量を増やす効果はきわめて小さい。低血糖が意識障害の原因である場合には高濃度ブドウ糖の静注が必要だが、それは容量補充とは別の目的であり、ショックに対する急速輸液としては不適切である。大量投与では低ナトリウム血症も招く。

3. ○c.  生理食塩液急速輸液

   正しい。生理食塩液（0.9％ NaCl）は細胞外液とほぼ等張の晶質液で、投与すると細胞外液（間質液＋血漿）に分布し、投与量の約1/4が血管内に残る。ブドウ糖液に比べて循環血液量を効率よく増やせるため、敗血症性ショックや循環血液量減少性ショックの初期輸液として適している。敗血症性ショックの国際ガイドライン（Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021）では、最初の3時間以内に晶質液30 mL/kg以上の投与が提案されており、本例（体重48 kg）では約1,500 mLが目安となる。輸液に反応して血圧と意識が回復するかを確認し、不十分なら血管収縮薬を追加する。なお近年は、大量投与時の高クロール性代謝性アシドーシスを避ける目的で、乳酸リンゲル液などの調整晶質液（balanced crystalloid）が生理食塩液より推奨される傾向にあるが、いずれも細胞外液補充液であり、急変時にまず行う処置としての位置づけは同じである。

4. ×d.  重炭酸ナトリウム静注

   誤り。炭酸水素ナトリウム（重炭酸ナトリウム）の静注は、重度の代謝性アシドーシスの補正、高カリウム血症の緊急治療（カリウムの細胞内移行）、三環系抗うつ薬中毒などで用いられる。また、サリチル酸中毒や横紋筋融解症では尿をアルカリ化して薬物排泄の促進や腎保護を図る目的で使われることがある。本例ではこれらを示す情報がなく、敗血症性ショックに伴う乳酸アシドーシスに対しても、pH 7.2以上では炭酸水素ナトリウムの投与は推奨されていない。アシドーシスの根本治療は輸液などによる組織灌流の回復である。

5. ×e.  副腎皮質ステロイド静注

   誤り。敗血症性ショックでは、十分な輸液と血管収縮薬を使っても血圧が維持できない場合（ノルアドレナリンなどを継続的に必要とする場合）に、ヒドロコルチゾンの静注（200 mg/日程度）が推奨されている。つまりステロイドは無効なのではなく、初期輸液の後に検討する二次的な治療であり、急変直後に最初に行う処置ではない。ショック・低ナトリウム血症・低血糖を伴う急性副腎不全（副腎クリーゼ）や、重症の喘息発作であれば早期の投与が必要となるが、本例ではそれらを示唆する情報はない。