黒い便と延びたPT-INR―2つの医療機関の「お薬」が鍵を握る

所見の整理

71歳の男性。1週前からのふらつき、朝の倦怠感、散歩中に座り込むほどの気分不良、階段昇降時の息切れがあり、2週前から黒色便が続いている。黒色便（タール便、melena）は、血液が消化管内で胃酸や腸内細菌により変性し、ヘモグロビンが黒色の物質（ヘマチン）に変わることで生じる。多くは上部消化管（Treitz靱帯より口側）からの出血を示す。ふらつきや労作時息切れは、出血による貧血・循環血液量減少の症状と解釈できる。 既往歴として、高血圧症と心房細動で内科通院中であり、さらに1か月前から右膝痛に対して近医で鎮痛薬を処方されている。つまり2つの医療機関から薬が出ているが、その内容は問診で明らかになっていない。 持参した検査（3週前、すなわち黒色便が始まる前のもの）では、Hb 10.6 g/dLの軽度貧血、血小板10万/μLの軽度減少、PT-INR 1.9と明らかな延長、APTT 38.4秒（対照32.2秒）の軽度延長がある。肝機能（AST・ALT・ビリルビン）はほぼ正常で、肝硬変のような凝固因子産生障害を示す所見はない。肝障害がないのにPT-INRが延長している場合、まず疑うべきは抗凝固薬、特に心房細動に対するワルファリン（ビタミンK拮抗薬）の服用である。ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子（II・VII・IX・X）の産生を抑えるため、PT-INRが主に延長し、APTTも軽度延長しうる。本例の検査値はこれに合致する。

考え方

「心房細動の治療薬（抗凝固薬の可能性）」と「整形外科的疼痛に対する鎮痛薬（非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDs の可能性）」の組み合わせは、上部消化管出血の代表的な危険因子である。NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害して胃粘膜を守るプロスタグランジンの産生を減らし、消化性潰瘍を生じやすくする。そこに抗凝固薬が加わると、潰瘍からの出血が止まりにくく大量出血につながる。さらに一部のNSAIDsはワルファリンの作用を増強する相互作用も知られている。 したがって、本例の黒色便と貧血の原因を考え、今後の内視鏡検査・止血処置の方針（抗凝固薬の休薬・中和の要否、NSAIDsの中止など）を決めるうえで、2つの医療機関で処方されている薬剤の名称・用量・服薬状況を改めて確認することが最も重要である。

黒色便と血便の出血部位

黒色便（タール便）は主に食道・胃・十二指腸からの出血で生じ、一般に50〜100 mL程度以上の出血で見られるとされる。一方、鮮血便は主に左側結腸・直腸・肛門からの出血を示す。ただし小腸や右側結腸からの出血でも腸内停滞時間が長ければ黒色になり、大量の上部消化管出血では腸管通過が速く赤色便となることもある。

出血を助長する主な薬剤

・NSAIDs（ロキソプロフェン、ジクロフェナクなど）：COX阻害によりプロスタグランジンが減少し、胃粘膜の防御機能が低下して潰瘍を形成する。高齢、潰瘍既往、抗血栓薬やステロイドとの併用で危険性が高まる。 ・低用量アスピリン：抗血小板作用と粘膜障害作用を併せもつ。 ・抗凝固薬：ワルファリン（PT-INRで効果を評価する）、直接経口抗凝固薬（DOAC：ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）。 ・その他：ステロイド、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）なども出血リスクを高める。

ワルファリンとPT-INR

心房細動に対するワルファリン療法の目標PT-INRは通常2.0〜3.0であり、日本では70歳以上では1.6〜2.6が推奨されてきた。本例の1.9はこの範囲内で、ワルファリン服用に合致する値である。ワルファリンは多くの薬剤・食品（ビタミンKを多く含む納豆など）と相互作用を示し、NSAIDsの一部は作用を増強しうる。

処方内容の確認方法

複数の医療機関を受診する高齢者ではポリファーマシーや重複処方が起こりやすい。本人の記憶だけに頼らず、お薬手帳や薬剤情報提供書、処方元医療機関への照会で正確に把握する。