光線過敏と蛋白尿がつなぐ一本の線―ループス腎炎は「ステロイド＋免疫抑制薬」で叩く

所見の整理

・50歳女性。半年前から脱毛と多関節痛、光線過敏の既往があり、2か月前から下肢の浮腫が出現した。微熱（37.4℃）もある。 ・尿所見：蛋白4＋、潜血2＋。沈渣に赤血球、顆粒円柱、卵円形脂肪体（脂肪を取り込んだ尿細管上皮などで、高度蛋白尿・ネフローゼ症候群でみられる）を認める。糸球体の炎症（腎炎）と大量の蛋白尿（ネフローゼ）を合わせ持つ所見である。 ・血清アルブミン2.1 g/dL、総コレステロール320 mg/dL、浮腫があり、ネフローゼ症候群の状態である（診断基準の必須条件は尿蛋白3.5 g/日以上と血清アルブミン3.0 g/dL以下）。腎機能（クレアチニン0.8 mg/dL）は現時点では保たれている。 ・血球：Hb 9.8 g/dLの貧血、白血球3,200/μLの減少、血小板10万/μLと低めであり、血球減少がみられる。 ・免疫学所見：補体の著明な低下（CH50、C3、C4すべて低値）、抗核抗体1,280倍、抗DNA抗体高値。抗リン脂質抗体は陰性。 ・腎生検のH-E染色標本では、糸球体係蹄壁が内皮下沈着物によって厚く輪状に肥厚したワイヤーループ病変や細胞増殖がみられ、ループス腎炎に合致する。

診断へのプロセス

若年〜中年女性の脱毛、光線過敏、多関節炎、血球減少、腎障害（蛋白尿・細胞性円柱）、抗核抗体・抗DNA抗体陽性、低補体血症という組み合わせは、全身性エリテマトーデス（SLE）に典型的であり、分類基準を十分満たす。SLEに伴って腎障害を起こしたものがループス腎炎であり、本例はネフローゼ症候群を呈する活動性の高いループス腎炎である。低補体血症と抗DNA抗体高値は、免疫複合体が形成・沈着して補体が消費されている（病勢が強い）ことを示す。ワイヤーループ病変を伴う増殖性病変は、国際腎臓学会/腎病理学会（ISN/RPS）分類でⅢ型・Ⅳ型（特にⅣ型：びまん性ループス腎炎）に多い所見であり、腎予後に関わる重症型として強力な免疫抑制療法の適応となる。

設問の考え方

ループス腎炎は自己抗体と免疫複合体による自己免疫性の炎症なので、治療の中心は炎症と自己免疫反応を抑える薬剤、すなわち副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬の併用である。感染症、糖尿病、高血圧を示す所見はなく、それらに対する薬は現時点で必要ない。

ループス腎炎のISN/RPS分類（2003年）

・Ⅰ型：微小メサンギウムループス腎炎 ・Ⅱ型：メサンギウム増殖性ループス腎炎 ・Ⅲ型：巣状ループス腎炎（病変のある糸球体が50％未満） ・Ⅳ型：びまん性ループス腎炎（50％以上）。最も頻度が高く重症。ワイヤーループ病変（内皮下の大量沈着物による係蹄壁の肥厚）、管内増殖、半月体などがみられる。 ・Ⅴ型：膜性ループス腎炎（上皮下沈着物。ネフローゼ症候群を呈しやすい） ・Ⅵ型：進行した硬化性ループス腎炎（90％以上の糸球体が硬化） 蛍光抗体法では、IgG・IgA・IgM・C3・C1qなどがすべて沈着する「フルハウス」パターンが特徴である。

ループス腎炎の治療

・Ⅰ・Ⅱ型：腎症自体への強い免疫抑制は通常不要で、腎外症状に応じて治療する。 ・Ⅲ・Ⅳ型（±Ⅴ型）：寛解導入はステロイド（パルス療法を含む）＋ミコフェノール酸モフェチルまたはシクロホスファミド静注。カルシニューリン阻害薬やベリムマブの併用も選択肢。寛解維持はMMFまたはアザチオプリン＋低用量ステロイド。 ・Ⅴ型：ネフローゼ域の蛋白尿があればステロイド＋免疫抑制薬。 ・全例：禁忌がなければヒドロキシクロロキンを併用し、蛋白尿にはACE阻害薬/ARB、高血圧・脂質異常症の管理を行う。

SLEの主な臨床・検査所見

・皮膚粘膜：頬部紅斑（蝶形紅斑）、円板状皮疹、光線過敏、口腔潰瘍、脱毛 ・関節炎（骨破壊を伴わない）、漿膜炎（胸膜炎・心膜炎）、腎障害、神経障害（痙攣・精神症状） ・血液：溶血性貧血、白血球減少、リンパ球減少、血小板減少 ・免疫：抗核抗体、抗dsDNA抗体・抗Sm抗体（特異性が高い）、抗リン脂質抗体、低補体血症 ・抗dsDNA抗体と補体価は病勢の指標となり、活動期には抗dsDNA抗体上昇・補体低下がみられる。

低補体血症を呈する腎疾患

溶連菌感染後急性糸球体腎炎（主にC3低下）、ループス腎炎（C3・C4ともに低下）、膜性増殖性糸球体腎炎、クリオグロブリン血症性腎炎、コレステロール塞栓症など。