真夜中に親指を襲う激痛―痛風発作で「今」使う薬と「あとで」使う薬

所見の整理

・32歳男性。本日未明に突然、右第1趾に強い痛みが出現し、数時間で増悪している。夜間〜早朝に急激に発症し、24時間以内にピークに達する単関節炎である。 ・半年前にも同じ部位に同様の痛みがあり、3日で自然に軽快した。自然に治まる発作を繰り返す経過は痛風に典型的である。 ・身長160 cm、体重70 kgでBMIは約27.3 kg/m2と肥満がある。 ・血清尿酸8.2 mg/dL（7.0 mg/dLを超えると高尿酸血症）。 ・白血球12,800/μL、CRP 5.6 mg/dL、体温37.0℃と、局所の強い炎症に伴う軽度の全身炎症反応がある。 ・尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dLと腎機能は軽度低下の可能性があり、Ht 50％とやや濃縮傾向もある。 ・足の写真では右第1中足趾節（MTP）関節部を中心に発赤・腫脹がみられる。

診断へのプロセス

中年男性・肥満・高尿酸血症を背景に、第1MTP関節に突然の激痛・発赤・腫脹が起こり、無治療でも数日〜1週間程度で軽快する発作を繰り返していることから、痛風発作（急性痛風性関節炎）と診断できる。関節内に析出した尿酸ナトリウム結晶を好中球が貪食し、炎症性サイトカイン（IL-1βなど）が放出されることで激しい炎症が起こる。 鑑別として、化膿性関節炎（高熱・より強い炎症反応、自然軽快しない）、偽痛風（高齢者の膝関節に多く、ピロリン酸カルシウム結晶による）、関節リウマチ（慢性・多関節・手指小関節優位）、蜂窩織炎などを考える。確定には関節液中の尿酸ナトリウム結晶（偏光顕微鏡で負の複屈折を示す針状結晶）の証明が有用である。

設問の考え方

「現時点」は痛風発作の急性期である。この時期の治療目標は関節の炎症と痛みを速やかに鎮めることであり、NSAIDs、コルヒチン、副腎皮質ステロイドが用いられる。一方、尿酸値を下げる薬は発作中に新たに開始すると血清尿酸値の変動によって発作を悪化・遷延させるおそれがあるため、発作が治まってから（目安として約2週間後から）開始する。

痛風の概要

・高尿酸血症（血清尿酸値7.0 mg/dL超）が持続し、関節内に析出した尿酸ナトリウム結晶が急性関節炎を起こす疾患である。患者の大部分は男性で、30〜50歳代に多い。女性はエストロゲンの尿酸排泄促進作用により閉経前には少ない。 ・誘因：肥満、飲酒（特にビール）、プリン体の多い食事、激しい運動、ストレス、脱水、利尿薬（サイアザイド・ループ）など。 ・好発部位：第1MTP関節（約70％）が最も多く、次いで足関節、足背、膝関節など下肢の関節。 ・発作は夜間〜早朝に突然起こり、24時間以内にピークに達し、7〜10日程度で自然に軽快する。無治療では発作の間隔が短くなり、慢性化して痛風結節（耳介、肘など）や腎障害（痛風腎）、尿路結石を来す。 ・発作中は血清尿酸値が正常範囲にとどまることもあり、尿酸値が正常でも痛風は否定できない。

痛風発作期の治療

・前兆期〜発症早期：コルヒチン少量 ・極期：NSAIDsを短期間比較的多量に（NSAIDsパルス）。NSAIDsが使用できない場合は副腎皮質ステロイド（経口または関節内注射） ・局所の安静・冷却、飲酒の制限 ・発作中は尿酸降下薬を新規開始しない（服用中なら継続） ・アスピリンは用量によって血清尿酸値を変動させるため、痛風発作には用いない

尿酸降下療法（発作消退後）

・目標：血清尿酸値6.0 mg/dL以下を維持する ・尿酸生成抑制薬：アロプリノール、フェブキソスタット、トピロキソスタット（キサンチンオキシダーゼ阻害） ・尿酸排泄促進薬：ベンズブロマロン、プロベネシド、ドチヌラド（尿路結石に注意し、尿のアルカリ化と飲水を指導） ・少量から開始して段階的に増量し、開始初期は発作予防にコルヒチンを併用することがある ・生活指導：減量、節酒、プリン体の過剰摂取を避ける、十分な水分摂取

痛風と偽痛風の鑑別

・痛風：中年男性、第1MTP関節、尿酸ナトリウム結晶（針状、負の複屈折） ・偽痛風：高齢者、膝関節、ピロリン酸カルシウム結晶（菱形〜棒状、弱い正の複屈折）、単純エックス線写真での軟骨石灰化